Anda di halaman 1dari 8

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ADI RISMAN
Alamat : Kp Cijolang RT/RW : 011/004 Ds Linggasari
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Jabatan : Operator

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan tempat saya bekerja,PT SUTAN GASINDO RAYA


menawarkan untuk ikut program keanggotaan BPJS Kesehatan

2. Bahwa saya sudah mengikuti program BPJS kesehatan secara


mandiri / turut serta dan tidak bergabung ke program perusahaan

3. Keanggotaan saya di BPJS kesehatan tersebut diatas atas kesadaran


diri saya sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,20-Januari-2023
PT SUTAN GASINDO RAYA

ADI RISMAN
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RIFKI MARDWIJANARKO
Alamat : Kp Cijolang RT/RW : 011/004 Ds Linggasari
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Jabatan : Operator

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan tempat saya bekerja,PT SUTAN GASINDO RAYA


menawarkan untuk ikut program keanggotaan BPJS Kesehatan

2. Bahwa saya sudah mengikuti program BPJS kesehatan secara


mandiri / turut serta dan tidak bergabung ke program perusahaan

3. Keanggotaan saya di BPJS kesehatan tersebut diatas atas kesadaran


diri saya sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,20-Januari-2023
PT SUTAN GASINDO RAYA

RIFKI MARDWIJANARKO
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AGUS HAMBALI
Alamat : Kp Cijolang RT/RW : 007/003 Ds Linggasari
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Jabatan : Security

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan tempat saya bekerja,PT SUTAN GASINDO RAYA


menawarkan untuk ikut program keanggotaan BPJS Kesehatan

2. Bahwa saya sudah mengikuti program BPJS kesehatan secara


mandiri / turut serta dan tidak bergabung ke program perusahaan

3. Keanggotaan saya di BPJS kesehatan tersebut diatas atas kesadaran


diri saya sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,20-Januari-2023
PT SUTAN GASINDO RAYA

AGUS HAMBALI
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : FUJI LISYANTO
Alamat : Kp Sukamaju RT/RW : 006/002 Ds Darangdan
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Jabatan : Security

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan tempat saya bekerja,PT SUTAN GASINDO RAYA


menawarkan untuk ikut program keanggotaan BPJS Kesehatan

2. Bahwa saya sudah mengikuti program BPJS kesehatan secara


mandiri / turut serta dan tidak bergabung ke program perusahaan

3. Keanggotaan saya di BPJS kesehatan tersebut diatas atas kesadaran


diri saya sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,20-Januari-2023
PT SUTAN GASINDO RAYA

FUJI LISYANTO
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMAD RAMDAN
Alamat : Kp. Cijolang RT/RW : 012/004 Ds. Linggasari
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Jabatan : Gate Keeper

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan tempat saya bekerja,PT SUTAN GASINDO RAYA


menawarkan untuk ikut program keanggotaan BPJS Kesehatan

2. Bahwa saya sudah mengikuti program BPJS kesehatan secara


mandiri / turut serta dan tidak bergabung ke program perusahaan

3. Keanggotaan saya di BPJS kesehatan tersebut diatas atas kesadaran


diri saya sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,20-Januari-2023
PT SUTAN GASINDO RAYA

MUHAMAD RAMDAN
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : M. ARIP RAHMAN
Alamat : Kp. Cijolang RT/RW : 012/004 Ds. Linggasari
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Jabatan : Operator

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan tempat saya bekerja,PT SUTAN GASINDO RAYA


menawarkan untuk ikut program keanggotaan BPJS Kesehatan

2. Bahwa saya sudah mengikuti program BPJS kesehatan secara


mandiri / turut serta dan tidak bergabung ke program perusahaan

3. Keanggotaan saya di BPJS kesehatan tersebut diatas atas kesadaran


diri saya sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,20-Januari-2023
PT SUTAN GASINDO RAYA

M. ARIP RAHMAN
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUH. RYAN GUNAWAN
Alamat : Kp. Cijolang RT/RW : 011/004 Ds. Linggasari
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Jabatan : Operator

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan tempat saya bekerja,PT SUTAN GASINDO RAYA


menawarkan untuk ikut program keanggotaan BPJS Kesehatan

2. Bahwa saya sudah mengikuti program BPJS kesehatan secara


mandiri / turut serta dan tidak bergabung ke program perusahaan

3. Keanggotaan saya di BPJS kesehatan tersebut diatas atas kesadaran


diri saya sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,20-Januari-2023
PT SUTAN GASINDO RAYA

MUH. RYAN GUNAWAN


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMAD RIFAN NURHADIAT
Alamat : Kp. Cijolang RT/RW : 011/004 Ds. Linggasari
Kecamatan Darangdan Kabupaten Purwakarta
Jabatan : Operator

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan tempat saya bekerja,PT SUTAN GASINDO RAYA


menawarkan untuk ikut program keanggotaan BPJS Kesehatan

2. Bahwa saya sudah mengikuti program BPJS kesehatan secara


mandiri / turut serta dan tidak bergabung ke program perusahaan

3. Keanggotaan saya di BPJS kesehatan tersebut diatas atas kesadaran


diri saya sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta,20-Januari-2023
PT SUTAN GASINDO RAYA

MUHAMAD RIFAN NURHADIAT

Anda mungkin juga menyukai