Kepada
Yth. Ketua
Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
(MTKI)
Jl. Hang Jebat IB/ F3 Kebayoran Baru
Jakara
Demi ketertiban dan keseragaman karena syarat tersebut diatas menjadi syarat formil kami
sampaikan bentuk surat pernyataan tersebut diatas yang sudah kami buat sistem
pencatatan secara nasional untuk memenuhi akuntabilitas dan validitas dari surat
pernyataan tersebut (bentuk terlampir).
Diupayakan mulai tahun 2017 bentuk surat pernyataan tersebut, diatas sudah dapat
diterapkan diseluruh provinsi di Indonesia. Mohon kiranya agar dapat dijadikan
pertimbangan MTKI dalam menerbitkan Surat Tanda Registrasi.
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih
Dewan Pengurus
Tembusan :
1. Ketua Divisi Registrasi MTKI
2. DPW PPNI Provinsi se-Indonesia
3. Pertinggal
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Address: Jl. Raya Lenteug Agung No.64 Jagakarsa. Jakarta Selatan - 12610
Phone/Fax : 62-21-2271 0272 E-Mail: dppppr. i@gma› -ore mail@inna-ppni.or.id
http www .nna-ppm.or id
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGUCAPKAN SUMPAH PERAWAT
(Nama perawat dan gelar perawat) (Nama panjang dan gelar) Saksi-saksi
1. Pimpinan institusi PT : …………………(nama dan tanda
tangan)
2. Pimpinan Fakultas/ Ketua Jurusan : …………………(nama dan tanda
tangan)
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
Address: Jl. Raya Lenteug Agung No.64 Jagakarsa. Jakarta Selatan - 12610
Phone/Fax : 62-21-2271 0272 E-Mail: dppppr. i@gma› -ore mail@inna-ppni.or.id
http www .nna-ppm.or id
SURAT PERNYATAAN
Nama : AMBARIYANTO
Kab. Indramayu
NIRA : 32120347577
Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala
ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.
Materai
( AMBARIYANTO )
SURAT PERNYATAAN
Nama : AMBARIYANTO
Kab. Indramayu
NIRA : 32120347577
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan
Materai
( AMBARIYANTO )