DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(Indonesian National Nurses Association)
KABUPATEN INDRAMAYU
JL. Ismail Sindang Indramayu Telp. 081324304602-089663744212

Nomor : No. 132 K/P.KB.PPNI/IM Indramayu, 03 Januari 2019

Lampiran : 2 Berkas
Perihal : Sistem Pencatatan Surat pernyataan Sumpah
Perawat dan Kode Etik

Kepada
Yth. Ketua
Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
(MTKI)
Jl. Hang Jebat IB/ F3 Kebayoran Baru
Jakara

Sehubungan dengan pemberlakuan Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan dan Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan, untuk
mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR) perawat diantaranya.

1. Surat Pernyataan telah menyatakan sumpah perawat/profesi.

2. Surat Pernyataan mematuhi kode etik profesi.

Demi ketertiban dan keseragaman karena syarat tersebut diatas menjadi syarat formil kami
sampaikan bentuk surat pernyataan tersebut diatas yang sudah kami buat sistem pencatatan
secara nasional untuk memenuhi akuntabilitas dan validitas dari surat pernyataan tersebut
(bentuk terlampir).

Diupayakan mulai tahun 2017 bentuk surat pernyataan tersebut, diatas sudah dapat
diterapkan diseluruh provinsi di Indonesia. Mohon kiranya agar dapat dijadikan
pertimbangan MTKI dalam menerbitkan Surat Tanda Registrasi.

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(Indonesian National Nurses Association)
KABUPATEN INDRAMAYU
JL. Ismail Sindang Indramayu Telp. 081324304602-089663744212

Lampiran 1 Surat No. 133 K/P.KB.PPNI/IM

Nomor:

(nomor urut registrasi dari DPW PPNI Provinsi)

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGUCAPKAN SUMPAH PERAWAT

Pada hari ………..tanggal…………bulan…….tahun….....bertempat di………………saya yang bertanda

tangan dibawah ini:
Nama :
Gelar perawat :
Telah mengucapkan sumpah perawat dihadapan Pengurus Organisasi Profesi Persatuan Perawat Nasional
Indonesia, Pimpinan Perguruan Tinggi dan lainnya sebagaimana Undang-Undang nomor 38 tahun
2014 tentang Keperawatan dengan lafal sumpah sebagai berikut:
LAFAL SUMPAH PERAWAT
Saya bersumpah bahwa:
1. Saya akan membaktikan hidup saya // untuk kepentingan kemanusiaan // terutama dalam bidang
kesehatan // tanpa membeda-bedakan kesukuan // kebangsaan // keagamaan // jenis kelamin //
golongan // aliran politik // dan kedudukan sosial.
2. Saya akan menghormati setiap hidup insani // sepanjang daur kehidupannya.
3. Saya akan mempertahankan dan menjunjung tinggi // martabat profesi keperawatan // dengan terus
menerus mengembangkan ilmu keperawatan.
4. Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui // karena pekerjaan dan keilmuan
saya sebagai perawat // kecuali jika diminta keterangan untuk proses hukum.
5. Saya akan senantiasa memelihara hubungan baik // antar sesama perawat.
6. Saya akan membina kerja sama sebaik-baiknya // dengan tenaga kesehatan dan pihak lain // dalam
pemberian pelayanan kesehatan.
7. Saya akan tetap memberikan penghormatan yang selayaknya // kepada guru dan pembimbing saya.
8. Saya ikrarkan sumpah ini // dengan sungguh-sungguh dan dengan penuh keinsyafan. Semoga Tuhan
Yang Maha Esa memberi kekuatan kepada saya.

Yang bersumpah DPP PPNI atau DPW PPNI Provinsi

atau yang mendapatkan mandat dari DPW PPNI Provinsi yaitu DPD PPNI Kabupaten/ Kota atau
DPK PPNI
Materai 6000

(Nama perawat dan gelar perawat) (Nama panjang dan gelar) Saksi-saksi
1. Pimpinan institusi PT : …………………(nama dan tanda
tangan)
2. Pimpinan Fakultas/ Ketua Jurusan : …………………(nama dan tanda
tangan)
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(Indonesian National Nurses Association)
KABUPATEN INDRAMAYU
JL. Ismail Sindang Indramayu Telp. 081324304602-089663744212

Lampiran 2 Surat No. 133 K/P.KB.PPNI/IM

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMBARIYANTO

Tempat/ Tanggal Lahir : Indramayu, 02 April 1994

Alamat : Desa Arahan Kidul RT/RW 24/05 Kec. Arahan

Kab. Indramayu

Asal Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mahardika Cirebon

NIRA : 32120347577

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala

ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 03 Januari 2019 .

Yang Menyatakan,

Materai

( AMBARIYANTO )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMBARIYANTO

Tempat/ Tanggal Lahir : Indramayu, 02 April 1994

Alamat : Desa Arahan Kidul RT/RW 24/05 Kec. Arahan

Kab. Indramayu

Asal Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mahardika Cirebon

Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Cantigi

NIRA : 32120347577

Dengan ini kami saya menyatakan bahwa :

1. Belum pernah di sumpah perawat oleh organisasi profesi

2. Bersedia melakukan sumpah perawat bila akan dilakukan

3. Bersedia mengikuti aturan dalam hal perpanjangan STR

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan

siapapun untuk keperluan organisasi profesi perawat.

Demikian lah pernyatan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya .

Indramayu, 03 Januari 2019 .

Yang Menyatakan,

Materai

( AMBARIYANTO )