SURAT PERNYATAAN

TELAH MELUNASI IURAN PPNI

TAHUN 2012 SAMPAI DENGAN 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ani Mardiani
NIRA PPNI : 33080111782
Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 10 Juni 1977
Alamat : Karanggayam Kapling Sirat RT 001/Rw 003, Mungkid
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Instansi / Tempat Kerja : Puskesmas Pakis
Komisariat : Tegalrejo

Menyatakan bahwa saya benar benar telah melunasi iuran PPNI untuk DPD, DPW, DPP dan
ICN sebanyak :
1. Rp. 120.000,- / tahun untuk bulan Januari s/d Desember tahun 2012,2013,2014,2015
2. Rp. 180.000,- / tahun untuk bulan Januari s/d Desember tahun 2016
3. Iuran Komisariat Rp. 120.000,- / tahun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan akan saya pergunakan untuk
perpanjangan STR Perawat

Magelang, Oktober 2017

Saya yang membuat Pernyataan

Ani Mardiani

Saksi :

1. Bendahara Komisariat Periode 2010 2015 ( Bandung, AMd. Kep )

2. Bendahara Komisariat Periode 2015 2020 ( Sami Lestari, AMd. Kep )
3. Ketua Komisariat Periode 2010 2015 ( Said Hartanta, Skp. Ns ) .
4. Ketua KOmisariat Periode 2015 2020 ( Ani Mardiani ) .
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMATUHI PERUNDANG UNDANGAN
AD / ART DAN ETIKA PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ani Mardiani

Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 10 Juni 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
NIRA PPNI : 33080111782
Komisariat : Tegalrejo
Satuan Kerja : Puskesmas Pakis

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mematuhi perundang undangan yang berlaku, terutama yang mengatur tentang
Perawat dan Pelayanan Kesehatan
2. Bersedia mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PPNI
3. Bersedia mematuhi etika profesi keperawatan
4. Bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku apabila terbukti secara nyata
telah melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundang undangan dan pelanggaran
terhadap etika profesi

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun

Pembuat Pernyataan

Ani Mardiani
NIRA : 33080111782