Banjarnegara, 09 April 2016

Kepada :
Nomor : Yth. Dekan Fakultas Kesehatan
Lampiran : 1 Lembar Prodi DIII Rekam Medis dan
Perihal : Permohonan Verifikasi
Informasi Kesehatan
Ijazah
Universitas Dian Nuswantoro

Di
Di
Di -
Di-
SEMARANG

Sehubungan dengan akan dilakukannya penilaian akreditasi di

Rumah Sakit Umum Daerah Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara pada
bulan Juli 2016 maka kami mengajukan permohonan verifikasi ijazah
terhadap sejumlah nama yang kami ajukan (terlampir) sebagai alumni
institusi yang Bapak/Ibu pimpin. Permohonan ini merupakan salah
satu persyaratan penilaian akreditasi berkaitan dengan kompetensi
petugas pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya
diucapkan terimakasih.

DIREKTUR
RSUD Hj. ANNA LASMANAH
BANJARNEGARA

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

NIP. 19700907 200212 1008
 Lampiran : Surat Permohonan Verifikasi Ijazah
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA ALUMNI FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO

No Nama Tanggal Lulus Nomor Ijasah Program Study/ Fakultas Keterangan (alumni) *
1 Emilda Sunaryanti 10/2/2001 007/2001 D3 Rekam Medis dan Inormasi Kesehatan Ya/Tidak
2 Mandala Zaetunov 21/09/2012 D22.001249.00553 D3 Rekam Medis dan Inormasi Kesehatan Ya/Tidak

Ket : tanda * coret yang tidak sesuai

Semarang, ………… April 2016

DEKAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO

………………………………………….
NIP/ NIK.