No.

Dokumen Form-SA-K-PPPD-037
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
01 Januari 2014
I.
KaligaweKm. 4, Semarang 50112, Jawa Tengah Tgl Berlaku
FORM No. Revisi

PERMOHONAN UJIAN ULANG SUMATIF

UNISSUL KEPANITERAAN KLINIK Halaman dari 2

No. Surat : 491/A.1/PPPD/2021

Kepada Yth
dr Dian Ayu ,Sp An
Bagian Anestesi FK Unissula
Di Tempat

A.ssalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami beritahukan, mahasiswa yang namanya tercantum di bawah ini

Nama Robby Gunawan

NIM 30101307731

Nilai
Status Bebas stase

Mohon untuk diuji pelaksanaan ujian ulang (MCQ) di bagian Anestesi. Setelah
sumatif

melaksanakan Kepanitraan Klinik, di bagian Anestesi periode 21 Maret 2022 s/d 23 April 2022 di
dikarenakan Tidak Lulus
RS ISLAM SULTAN AGUNG

Demikian surat permohonan ini, atas kerjasamanya

kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr.Wb.

Semaran .MAY..Z. *****

Setaris, Prodi Profesi Dokter

FAKUL
KEDOMCAN
UNISSU
M.Biomed
dr.Rahayu, Ip.MK,

NB: dari tanggal

meminta ACC, Surat ini hanya berlaku satu mingqu_dimulai
*Untuk menghadap bagian/
pembuatan. bagian
* Untuk waktu danlama pelaksanaan
ujian/ treatment mengikuti keputusan dari