REFLEKSI KASUS

Pembimbing :
dr. Lusito, Sp.PD

Diajukan oleh:
Robby gunawan
30101607731

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSI Sultan Agung Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Pandansari, Semarang
Ruang : Izzah 1
Nomor RM : 01-08-XXX
Tanggal Masuk : 1 Januari 2022

3
 ANAMNESIS
RPS
 Keluhan Utama : Mual
 Lokasi :-
 Onset :3 hari SMRS ( 29 Desember 2021)
 Kuantitas : Dirasakan terus menerus
 Kualitas : keluhan mual dirasakan terus menerus dan tidak membaik
 Kronologi : Pasien datang dengan keluhan mual, muntah, dan lemas sejak 3 hari
SMRS, keluhan dirasakan sepanjang waktu dan tidak membaik. Keluhan lain yang
dirasakan kesemutan pada kedua kaki. BAK lancar tidak ada masalah.
 F. memperberat : aktivitas
 F. memperingan : -
 Gejala penyerta : kesemutan pada kedua kaki

4
ANAMNESIS
RPD RSOSEK
 Riwayat keluhan serupa : (-) • Pasien JKN PBI
 Riwayat Demam :-
 Riwayat DM : (+) sejak 2013
 Riwayat HT : (+)sejak 2013
 Riwayat Maag : (+)
 Riwayat Alergi : (-)
RPK
• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat HT : (-)

5
PEMERIKSAAN TANDA VITAL

 TD : 172/109 mmHg
 HR : 93 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 ⁰C
 GCS

E4M6V5 (Komposmentis)
 SpO2 : 99%

6
STATUS GIZI

Berat badan : 66kg

Tinggi : 160 cm
BMI : 25,79 (overweight)

7
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak Lemah

 Kesadaran : Komposmentis
 Status Lokalis :
 Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
 Hidung : napas cuping hidung (-)
 Mulut : sianosis (-), pucat (-)
 Leher : pembesaran KGB (-)

Kesan : Tampak Lemah

8
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks – Paru
ANTERIOR POSTERIOR
INSPEKSI Hyperpigmentas (-), tumor (-), Hyperpigmentas (-), tumor (-),
Statis inflammation (-), Hemithorax inflammation (-), Hemithorax
D=S, ICS Normal D=S, ICS Normal
INSPEKSI Pergerakan Hemithorax D=S Pergerakan Hemithorax D=S
Dinamik
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, pergerakan dinding normal, pergerakan dinding
thorak simetris, stem fremitus thorak simetris, stem fremitus
normal. normal.
PERKUSI Sonor Sonor
AUSKULTASI Suara vesikuler(+/+), Ronki (-/-), Suara vesikuler(+/+), Ronki (-/-),
Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)

Kesan :Normal
9
PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks – Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup  
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
Katup aorta : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup trikuspidal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup pulmonal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup mitral : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Bising :-

Kesan : Normal

10
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
INSPEKSI Tampak datar, simetris, kemerahan (-), pelebaran vena (-), hernia
umbilicus (-), sikatrik (-)
AUSKULTASI Bising peristaltik (+)10x/menit, bising pembuluh darah (-)
PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : hepatomegali (-)
Lien : traube space (-)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-/-)
PALPASI Superfisial :
Nyeri tekan abdomen (+) kuadran kiri atas, Massa (-), defence
muscular (-)
Dalam:
Nyeri tekan abdomen (+) kuadran kiri atas, hepatomegali (-),
splenomegali (-)

Kesan :Nyeri tekan abdomen kuadran kiri atas

11
 PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

CRT <2 detik <2 detik

Paresthesia + +

Kesan : Paresthesia esktremitas inferior

12
PEMERIKSAAN PENUNJANG

13
LABORATORIUM (1/1/2022)
Examination Result (18/12/2021) Normal Velue
HEMATOLOGY
Darah Rutin
Haemoglobin 11,1 L 11,7-15,5
Hematocrit 33,5 33-45
Leukocytes 13,39 H 3,6-11
Platelets 496 H 150-440
Erythrocytes 4,0 L 3.8-5.2
Leucocyte types count
Eosinophil% 6,0 H 1-3%
Basophil% 0.6 0-1%
Neutrophil% 56,8 50-70%
Lymphocytes% 30,5 25-40%
Monocytes% 5,8 2-8%
IG% 0,3
Neutrophil Lymphocyte Ratio 1,9
Absolute Lymphocyte Count 4080

Kesan: Anemia, HbA1C meningkat, Hiperglikemia,Kreatinin ,

hipertrigliseridemia ,
Hiponatremia,Hiperchloremia
14
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

  Test Result Normal Baseline

GDS 212 75-110 
HbA1c 8,3 <7

Kesan: Hiperglikemia, HbA1c

meningkat
15
EKG

Interpretation : normo sinus rhythm, regular, frequency 100x/min

Interpretation : normo sinus rhythm, regular, frequency 100x/min 16
● Rhytm : normo sinus rhytm
● Regularity : reguler
● Frequency : 100x/menit
● P wave : 0,08s
● PR Interval : 0,20s
● QRS complex :
● Axis : Lead I (+) , aVF (-) = LAD
● Interval QRS : 0,008s
● Transition zone :-
● Q patologis : -
● LVH : S (V1) 5 + R (V6)3 = 8 (-)
● RVH : R/S V1 1/5 = 0,2
● T wave : T tall (-), T inverted (-)
● ST segment : ST elevasi (-), ST depresi (-)
● Temuan lain :-

Interpretation : normo sinus rhythm, regular, frequency 100x/min

Interpretation : normo sinus rhythm, regular, frequency 100x/min 17
ABNORMALITAS DATA

18
 ABNORMALITAS DATA

 Anamnesis : Pemeriksaan Penunjang :

-Mual Lab :
-Anemia
-muntah -Hba1c meningkat
-Riwayat diabetes mellitus -Hiperglikemia
-Hiponatremia
-Riwayat Hipertensi
-Hiperchloremia
-Hipertligiseridemia
 Pemeriksaan Fisik

- Paresthesia ekstremitas inferior

19
PROBLEM LIST

20
PROBLEM LIST
DM Tipe II
Diabetic Neuropathy
Anemia
Gastritis
Hiponatremia
Hipertensi grade II
Sindroma metabolic
Overweight

21
DM TIPE II
 Assessment IP Tx
-Hiperglikemia • Life style Modification

-Komplikasi makrovaskuler  -Metformin 500 mg tab 2x1

PAD, stroke, PJK -Glimepirid 2mg 2x1
-Humalog 3 x 10 unit
-Komplikasi mikrovaskuler 
neuropati, retinopati
IP Ex
 IP Dx
-Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit
Funduskopi pasien
EMG -Check SMBG (self monitoring blood glucose)
ABPI -Istirahat yang cukup

Urinalisa -Makan dan minum obat yang teratur

-Diet rendah gula dan tinggi serat
IP Mx
KU

TTV

GDS
22
HbaIC
 DIABETIC NEUROPATHY
 1. Assessment Pharmacological Treatment :
Gabapentin 100 mg 1 x 1
 Faktor resiko: type I & II DM, age
Mecobalamin 0,5 mg 3x1
 Komplikasi :

Ulkus diabetik, charcot arthropathy IP Mx:

GDS
 IP Dx :
TTV
-Nerve test Conduction Hba1C
-EMG

IP Ex :
 IP Tx : educate patient on
- Edukasi tentang penyakit pasien dan
-Non Farmakologi:
pentingnya untuk evaluasi berkelanjutan
Diet Gizi seimbang -Edukasi untuk menggunakan alas kaki
Diet rendah gula -Mengajarkan senam kaki diabetes

23
ANEMIA
 Assessment • IP Tx
-Etiologi: penyakit kronis - Ferro sulfat 3x200 mg tab

 IP Dx • IP Ex

-Indeks Eritrosit -Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit

pasien
-Gambaran darah tepi
-Istirahat yang cukup
-Serum Fe
-Makan dan minum obat yang teratur
-Feritin
-Diet makanan tinggi zat besi
-TIBC

 IP Mx

Hb

retikulosit

24
HIPERTENSI GRADE II
 Assesment :  • Ip Mx :
Komplikasi: Retinopati hipertensi, CHF, - TD (Target: <150/90 mmHg)
Cerebrovascular Disease
- Profil Lipid
 Ip Dx:  - EKG
Profil Lipid
GDP, GD2PP • Ip Ex :
- Menjelaskan terkait penyakit pasien
 Ip Tx :
Farmakologi - Konsumsi obat teratur

PO bisoprolol 2,5mg

- Kontrol rutin

PO candesartan 8mg

Non farmakologi
- Diet rendah garam dan lemak jenuh

25
GASTRITIS
 Assessment • IP Tx
-Riwayat gastritis  Infus RL 20 tpm
IP Dx  Inj Omeprazol 20mg 2x1

-Analisa gas darah  Inj Ranitidin 50 mg 2x1

-Kimia darah  Inj Ondansetron 4 mg 2x1

 IP Mx
o KU • IP Ex
o Vital Sign - Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien
o Tanda dehidrasi - Jaga kebersihan
o Urine output
- Istirahat yang cukup
- Makan dan minum obat yang teratur

26
HIPONATREMIAIP Tx :
Natrium correction
Assessment : (140-130) x 66 x 0,6 = 396 mmol/L
Grading: 2,5 flabot NaCl 0,9%
1 flabot NaCl 0,9% -> 154 mmol
Mild: 130 – 134 mmol/L
1 flabot, 1 flabot 62cc/jam
Moderate: 125 – 129 mmol/L 1 flabot habis dalam 12 jam
Severe: <125 mmol/L NaCl 0,9%
Composition :
Komplilkasi : Asidosis Metabolik Na : 154 Mmol/L
IP Dx : Cl : 154mmol/L
BGA
IP Mx :
Kadar elektrolit TTV
Kadar elektrolit
Urine output

IP Ex :
Menjelaskan penyakit pasien kepada pasien
dan keluarga
27
SINDROM METABOLIK
 Assessment
Non Pharmacology
Hipertrigliserdemia
- Diet rendah lemak
Diabetes Melitus tipe II
- Diet tinggi serat
Hipertensi grade II

Overweight • IP Mx
• Vital sign
 IP Dx • Cek GDS
Profil lipid (TG, kolesterol total, HDL,LDL) • Cek Trigliseride, HDL, LDL

• IP Ex
 IP Tx
- Olahraga 2-3x seminggu @20-30
 Medikamentosa menit
Fenofibrate 300 mg 2x1
- Kurangi makanan yang berlemak

28
 OVERWEIGHT
 Assesment • IP Mx
• BMI
-
• Waist circumference
 IP Dx
• IP Ex
Lipid profile • Education about obesity
(cholesterol, HDL, LDL, trigliseride) • Diet low calori
• Diet low fat
 IP Tx
• Increase physical activity
Non Pharmacological :
• Weight control
Theraupetic Lifestyle change
- underweight = 40kal/BB
- Normoweight = 25-30kal/BB
- Overweight = 15-20kal/BB
Calory’s need per day:
(15-20)xBB= (15-20) x 88 = 1320 – 1760 cal/day

29
TERIMA KASIH

30