CASE BASED DISCUSSION

Post Stroke Hemorargik

Pembimbing:
dr.Meyvita Sylviana, Sp.N

Disusun oleh:
Robby Gunawan (30101607731)
 
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn.S
 Umur : 80 tahun
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Alamat : Semarang
 Status : Menikah
 Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2021
  
 Keluhan Utama

“Kelemahan anggota gerak kanan”

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke Poli Saraf RST Semarang untuk kontrol dengan

keluhan kelemahan anggota gerak kanan,sulit berbicara,dan tidak dapat
menahan air liur. Sebelumnya, pada tanggal 13 September 2021 pasien
mengeluh lemah anggota gerak kanan, tidak dapat menahan air liur,dan sulit
berbicara. Keluhan dirasakan setelah pasien mengalami stroke 2 tahun yang
lalu awalnya hanya kelemahan anggota gerak kanan tetapi masih dapat
berjalan, dan wajah perot kearah kiri lalu berkembang seiring waktu hingga
pasien tidak dapat berjalan,sulit berbicara,dan tidak dapat menahan air liur.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi. Riwayat jatuh disangkal. Keluhan lain
berupa nyeri kepala, mual,dan muntah didapatkan. BAK dan BAB dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : 2 tahun yang lalu
 Riwayat stroke : 2 tahun yang lalu
 Riwayat hipertensi : (+)
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
 Riwayat trauma kepala : disangkal
 Riwayat merokok : (+) sejak usia 16 tahun
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes melitus : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal

 Riwayat sosial ekonomi

 Pembiayaan dengan BPJS PBI, kesan sosial ekonomi cukup.
 Status Generalis :
 Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), alopesia (-)
 Wajah : asimetris, edema (-)
 Mata : nistagmus (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-),reflek cahaya direk (+/+) indirek (+/+),
pupil isokor 2 mm/2 mm.
 Telinga : bentuk normal, discharge (-/-), tanda peradangan (-/-)
 Hidung : lesi (-/-), warna sperti kulit sekitar, nafas cuping hidung (-)
 Mulut : perot ke kanan (+), tidak simetris
 Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
 Status Internus
 Thorax Pulmo

 Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris.
Retraksi intercostal (-/-).
Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
 Palpasi :
Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
Vokal fremitus ,tidak dapat dilakukan
 Perkusi : tidak di lakukan
 Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)
 STATUS NEUROLOGIS

 Kesadaran : Composmentis
 Kuantitatif (GCS) : E4M6Vaphasia
 Mata : Pupil bulat isokor, diameter 2 mm/2 mm reflek cahaya (+/+)
Nervi Cranialis
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
 FUNGSI VEGETATIF
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
 
 Rangsang meningeal
Brudzinski sign I (-)
Brudzinski sign II (-)
Brudzinski sign III (-)
Brudzinski sign IV (-)
Kernig sign (-)
 Score Gajah Mada: Stroke Infark
Penurunan Kesadaran (-)
Nyeri Kepala (+)
Reflek Babinsky (+)
DIAGNOSIS

 Diagnosis Klinik :
Hemiparesis dextra spastik
Afasia motorik
 Diagnosis Topik :
Hemisfer cerebri dextra
Paresis N.V,N. VII , dan XII sinistra sentral
 Diagnosis Etiologik: Stroke Hemorargik,ICH 
 Diagnosis Sekunder: Hipertensi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
   CT-SCAN KEPALA TANPA KONTRAS
 KESAN:

 CT Scan Non Kontras atas nama Tn.S usia 80 tahun

 Tulang tengkorak intak dengan cerebrum
 Terdapat lesi hipodens batas tegas periventricular sinistra yang
meluas hingga lobus Temporoparietoocipital pada hemisfer
sinistra
 Terdapat lesi hipodens batas tidak tegas periventricular dextra
 Ventrikel IV melebar
 Capsula eksterna dan interna tidak terlihat

Kesan : Infark luas pada lobus temporoparetoocipital sinistra

 Rencana Terapi
 Piracetam 800 mg 1x1
 Citicolin 500 mg 2x1
 Mecobalamin caps 1x1
 Fenitoin 100mg 1x1
 Omeprazol 2x1

Terapi Hipertensi :
 Amlodipin 10 mg 1x1
 Terapi non medikamentosa
 Tirah baring
 Rehabilitasi Medik
 Head up 30-60
 Modifikasi Gaya Hidup
 Monitoring: GCS, tanda vital, dan tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial (TIK), 
 Edukasi
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada pasien
dan keluarga
 Menjelaskan penyakit yang diderita membutuhkan waktu
penyembuhan yang cukup lama.
 Makan makanan bergizi.
 Minum obat teratur, dan rutin kontrol
 Menjelaskan kepada keluarga tentang faktor resiko dan
pencegahan penyakit
 Beri dukungan keluarga kepada pasien
 PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad fungsionam : ad malam
 Ad sanationam : ad malam
 STROKE
 Merupakan sindrom klinis yang terdiri dari defisit neurologis, baik
fokal maupun global, yang terjadi secara tiba- tiba, dengan
progresivitas yang cepat, yang berlangsung 24 jam atau lebih
Faktor Resiko
Faktor Risiko tidak dapat di kendalikan Faktor risiko dapat dikendalikan

1. Usia tua 1. Hipertensi

2. Jenis kelamin 2. Diabetes mellitus
3. Ras 3. Dislipidemia
4. Pernah menderita stroke 4. Hiperurisemia
5. Riwayat stroke keluarga 5. Obesitas
6. Genetik 6. Stress
7. Merokok
8. Alkohol
9. Pola hidup tidak sehat
Tatalaksana Stroke Hemoragik
Tatalaksana Umum Stroke Hemoragik
 Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan
 Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
 Pengendalian tekanan intrakranial (manitol, furosemide, jika dipelukan)
 Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)
 Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan
 Gastroprotektor, jika diperlukan
 Manajemen nutrisi
 Pada pasien stroke perdarahan intraserebral dengan TDS 150-220 mmHg, penurunan tekanan
darah dengan cepat hingga TDS 140 mmHg cukup aman (AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B).
Setelah kraniotomi, target MAP adalah 100mmHg.
 Pada pasien stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolic)
dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah sistolik (TDS) >220 mmHg atau
tekanan darah diastolic (TDD) >120 mmHg. Pada pasien stroke iskemik akut yang akan diberi
terapi trombolitik (rtPA), tekanan darah diturunkan hingga TDS <185,TDD <110
 Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga TDS <180, TDD <105 dalam 24 jam selama 24
jam setelah pemberian rtPA. Obat antihipertensi yang digunakan adalah labetalol, nitropaste,
nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem intraven
 Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut (AHA/ASA, Class IIb, Level of evidence C),
apabila TDS >200 mmHg atau Mean Arterial Preassure (MAP) >150 mmHg, tekanan darah
diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontiniu dengan
pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.
 Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg disertai dengan gejala dan tanda peningkatan
tekanan intracranial, dilakukan pemantauan tekanan intracranial. Tekanan darah diturunkan
dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu atau intermiten dengan
pemantauan tekanan perfusi serebral ≥60 mmHg.
 Apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan
tekanan intracranial, tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan menggunakan obat
antihipertensi intravena kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15
menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg
Tatalaksana Spesifik Stroke Hemoragik

 Koreksi koagulopati (PCC/Prothrombine Complex Concentrate, jika

perdarahan karena antikoagulan)
 Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor, Calcium Antagonist,
Beta blocker, Diuretik)
 Manajemen gula darah (insulin, anti diabetik oral)
 Pencegahan stroke hemoragik (manajemen factor risiko)
 Neuroprotektor
 Perawatan di Unit Stroke
 Neurorestorasi / Neurorehabilitasi
Tindakan Operatif

 Kraniotomi evakuasi hematom, sesuai indikasi

 Kraniotomi dekompresi, sesuai indikasi
 VP Shunt / external drainage, sesuai indikasi
PROGNOSIS

 Serangan stroke berikutnya dipengaruhi oleh sejumlah factor, yang paling

penting adalah sifat dan tingkat keparahan deficit neurologis yang
dihasilkan. Usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi
bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, sekitar 80%
pasien dengan stroke bertahan hidup selama paling sedikit 1 bulan, dan
didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%. Dari
pasien yang selamat dari periode akut, sekitar satu setengah sampai dua
pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar 15%
memerlukan perawatan institusional.
TERIMAKASIH