PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

Panyabungan, 01 Januari 2017

Nomor :
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Verifikasi Alumnus yang bekerja di RS

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Gajah Mada
di
Tempat

Dengan hormat,

Untuk memenuhi salah satu Standar dalam Akreditasi Versi 2012 , maka Rumah Sakit diwajibkan
melakukan verifikasi langsung dari sumber utama (primary soure verification) untuk memastikan
bahwa benar yang bersangkutan memang pernah belajar dan telah dinyatakan lulus sehingga berhak
serta sah untuk menyandang Gelar Akademis.

Saat ini Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan telah didukung oleh sejumlah Alumnus dari
Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Gajah Mada yang Bapak/Ibu Pimpin dan mereka telah
menunjukkan sikap kerja dan hasil kerja yang baik.

Sehubungan dengan dasar diatas, mohon perkenan Bapak/Ibu Dekan memberikan bukti verifikasi
dengan memeriksa Daftar Alumnus, jika data tersebut benar atau salah dapat dinyatakan dengan
memilih pernyataan yang sesuai pada kolom yang telah tersedia, kemudian menandatangani dan
membubuhkan stempel institusi (daftar alumnus terlampir).

Mengingat pentingnya data tersebut, mohon informasi dapat diterima dari Rumah Sakit Umum Daerah
Panyabungan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Untuk informasi dapat menghubungi Bagian
Personalia Ibu drg. Siti Aminah (081363488457)

Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan

drg. Bidasari, MM
Tembusan :
- Bidang Pelayanan Medik
- Komite Medik
- Personalia
 DAFTAR NAMA ALUMNUS FAKULTAS ILMU KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GAJAH MADA
YANG BEKERJA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANYABUNGAN

TAHUN
NO NAMA FAKULTAS/JURUSAN HASIL VERIFIKASI
LULUS

1 2 3 4 5 6
1 dr. Zulhajji, Sp.Rad Spesialis Radiologi

…….……........ , ….………… , 2017

Disahkan Oleh,
Ketua / Dekan / Direktur *)

( )

*) Ditandatangani dan Stempel Institusi.