PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Nur Hanipah

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata √
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √

15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 03 Januari 2018

Hormat saya,

dr. Nur Hanipah

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Ahmad Suheyri, M.Kes

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 01 Agustus 2018

Hormat saya,

dr. Ahmad Suheyri, M.Kes

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Devi Suciati

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 01 Agustus 2018

Hormat saya,

dr. Devi Suciati

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Mhd. Faisal situmorang

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 01 Agustus 2018

Hormat saya,

dr. Mhd. Faisal Situmorang

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. H. Ligam Ma’aruf Lubis

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 03 Januari 2018

Hormat saya,

dr. H. Ligam Ma’aruf Lubis

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Ahmad Akbar Nasution

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 01 Agustus 2018

Hormat saya,

dr. Ahmad Akbar Nasution

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Neili Husnaini Lubis

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 03 Januari 2018

Hormat saya,

dr. Neili Husnaini Lubis

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Zulkarnain Nasution

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 03 Januari 2018

Hormat saya,

dr. Zulkarnain Nasution

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Dian Ismawardani

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 01 Agustus 2018

Hormat saya,

dr. Dian Ismawardani

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Zulfahri lubis

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 01 Agustus 2018

Hormat saya,

dr. Zulfahri Lubis

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Suminah

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 03 Januari 2018

Hormat saya,

dr. Suminah
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Andri Arista Surbakti

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 01 Agustus 2018

Hormat saya,

dr. Andri Arista Surbakti

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Yuda Saidillah Ritonga

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 03 Januari 2018

Hormat saya,

dr. Yuda Saidillah Ritonga

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL.MERDEKA NO.40 TELP.(0636) 20181
PANYABUNGAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama : dr. Ardiyansyah

Dokter : Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk
melakukan hal-hal dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/ Anamnesa √
2 Mengisi berkas rekam medik √
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental √
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : √
4
Lab, Ro, dll
5 Menegakkan diagnosis √
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan √
7 Menulis resep obat dan alkes √
Menerbitkan surat keterangan dokter & nasihat √
8
kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan √
10 Melaksanakan konsultasi kepada dokter spesialis √
11 Menjadi dokter jaga di UGD sesuai jadwal √
12 Menjadi dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal √
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda √
asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga √
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka √
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous √
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular √
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan √
g. Memberikan anastesi topical √
h. Memberikan anastesi local √
i. Melakukan insisi abses √
j. Pengangkatan warts √
k. Melakukan perawatan luka √
l. Melakukan penjahitan luka √
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2 √
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium √
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi √
yang diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD) √
q. Melakukan tindakan pemasangan Laryngeal √
Mask Airway
r. Melakukan pemeriksaan EKG √
s. Melakukan tindakan Defibrilasi √
t. Membuat laporan Visum Et Repertum √
 Mengikuti Briefing Dokter Jaga √
14
Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat √
15

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Panyabungan, 03 Januari 2018

Hormat saya,

dr. Ardiyansyah