Bengkulu, Juli 2018

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas BPMPT
Kabupaten Bengkulu Tengah
di-
Karang Tinggi
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin
Praktek a.n dr.TESSA RULIANTY

Dengan hormat,
Sesuai dengan Surat Keputusan Rektor Universitas Sriwijaya Nomor :
0109/UN9/SK.BAK.Ak/2018 tentang penetapan nama calon Mahasiswa Baru yang dinyatakan
Lulus Ujian Seleksi Masuk / Prakualifikasi Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
Fakultas Kedokteran Universitas Periode Juli 2018, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Tessa Rulianty
NIK : 1771025110900009
No. STR : 16.1.2.100.1.15.152426
Alamat : Jl. Serayu No.15 RT.009 RW.003 BTN Padang Harapan Kelurahan Padang
Harapan Kecamatan Gading Cempaka Kota Bengkulu
No Telp : 085268814817
Telah dinyatakan lulus ujian seleksi untuk periode pendidikan Juli 2018 pada Program
Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Prodi Ilmu
Kesehatan Anak (Surat Keputusan terlampir). Sehubungan dengan hal tersebut diatas, melalui
surat ini disampai permohanan pencabutan Surat Izin Praktek atas nama dr. TESSA
RULIANTY, pada tempat praktek Puskesmas Perawatan Kembang Seri Bengkulu Tengah.
Demikian disampaikan, atas perkenan dan bantuan bapak diucapkan terimakasih.

Hormat saya,

dr. TESSA RULIANTY