POLIKLINIK PT.

AGRO INTI KENCANAMAS

Alamat : Desa riwang kecamatan Batu Engau
Kabupaten Paser. Kalimantan Timur Telp. (081347890807)

SURAT KETERANGAN PELIMPAHAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lutfi Jauhari
SIP : 446/217/Bid.III.2/Dinkes
Jabatan : Dokter Poliklinik PT. Agro Inti Kencanamas (AIK)
Instansi : Poliklinik PT. Agro Inti Kencanamas (AIK)
Alamat : Perumahan Komplek Puskesmas Kuaro
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang pengobatan dasar dan tindakan medis
ringan sesuai SOP (Buku Pedoman Pengobatan Dasar), kepada perawat dan bidan di
wilayah poliklinik PT.Agro Inti Kencanamas, kepada :
Nama : Aswida Andriani As, Amd. Keb.
No. STR : 2802521 12 0549162
Pendidikan : Bidan
Alamat : Poliklinik PT. Agro Inti Kencanamas (AIK)

Surat Keterangan Pelimpahan Wewenang ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak
ditetapkan tanggal dan akan diperpanjang kembali setelah dilakukan evaluasi untuk tahun
berikutnya dan atau yang bersangkutan masih bertugas di wilayah Poliklinik PT. Agro Inti
Kencanamas.
Demikian surat keterangan pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

DITETAPKAN DI POLIKLINIK PT. AGRO INTI KENCANAMAS.

PADA TANGGAL 13 JANUARI 2015

Dokter Yang Memberikan Penerima

Pelimpahan Wewenang Pelimpahan Wewenang

dr. Lutfi Jauhari Aswida Andriani As, Amd. Keb.