PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CURUG
Alamat : Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171

Nomor : 800/0683/ PKM/IV/2018 Serang, 31 April 2018

Lampiran : - Kepada
Perihal : Surat permohonan Izin Yth; Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
Operasional Puskesmas
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Operasional Puskesmas dengan data
sebagai berikut :

I. DATA PEMOHON / KEPALA PUSKESMAS

Nama : Eneng Wulan, S.ST
NIP : 19750113 200312 2 005
Pangkat/Gol : Penata / III.C
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Curug
II. DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Curug
Alamat : Jl. Raya Sempu – Petir No.30 Telp. (0254) 214216 Kec. Curug Kota Serang 42171
Jenis Pelayanan : Puskesmas dengan Rawat Inap

Bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP dan NPWP Penanggung jawab / NPWP Badan Usaha
2. Data Ketenagaan / Profil SDMK
3. Denah Lokasi
4. Denah Bangunan
5. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan UKL/UPL)
6. Daftar isian ruangan di Puskesmas
7. Daftar isian prasarana di Puskesmas
8. Daftar tarif pelayanan Puskesmas
9. Daftar obat-obatan yang digunakan
10. SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis puskesmas

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya,atas bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala UPT Puskesmas Curug

Eneng Wulan, S.ST

NIP. 19750113 200312 2 005
Tembusan :
1. Yth. Kepala Bidang Yankes
2. A r s i p