LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : ……….………………………………………………………..
NPA IDI : ………………………………………….
No. Sertifikat Kompetensi : …………………………………………
Periode sertifikat kompetensi : ……………………….…… s/d ………………………………
No. STR : ………………………………………….
Periode STR : ………………….…………. s/d ………………………………

• Ranah Pembelajaran

No. Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP
Kegiatan Dokumen Bukti

Dst
TOTAL SKP

• Ranah Profesional

No. Nama Kegiatan Periode Tempat Dokumen Nomor Urut Nilai SKP
Kegiatan Praktek Bukti Dokumen
Bukti

Dst
TOTAL SKP
 • Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

No. Nama Kegiatan Periode Dokumen Bukti No. Urut Nilai SKP
Kegiatan Dok.Bukti

Dst
TOTAL SKP

• Ranah Pengembangan Ilmu

No. Nama Kegiatan Periode Dokumen No.Urut Nilai SKP

Kegiatan Bukti Dok.Bukti

Dst
TOTAL SKP

• Ranah Publikasi Ilmiah

No. Nama Kegiatan Periode Dokumen No Urut Nilai SKP

Kegiatan Bukti Dok.Bukti

Dst
TOTAL SKP

Dapat difotokopi

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator):

• Ranah Pembelajaran : …….…. SKP

• Ranah Profesional : …….…. SKP
• Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi : …….…. SKP
• Ranah Pengembangan Ilmu : …….…. SKP
• Ranah Publikasi Ilmiah : …….…. SKP
TOTAL : …….…. SKP

…………….., ……………………… 20……….

Ket:
No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan
di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota
untuk mengurutkan dokumen bukti dengan data
kegiatan yang dilaporkan
(………………………………….)
Verifikator