Nomor : 2809/UAP.

DK01/2/PT/IV/2023
Lampiran :-
Perihal : Izin Pra Survei

Kepada Yth,
Kepala Puskemas Paduan Rajawali
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sebagai salah satu bentuk tugas akhir mahasiswa Fakultas Kesehatan Universitas Aisyah
Pringsewu, maka setiap mahasiswa diwajibkan untuk menyusun Skripsi yang berbasis riset.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon izin salah seorang mahasiswa kami :

NPM : 220101183P
Nama : Mely Ayu Antika
Program Studi : S1 Keperawatan

Untuk mengadakan pre survei di wilayah kerja Bapak/Ibu, sebagai bahan untuk penyusunan sebuah
proposal penelitian yang berjudul : Pengaruh Pemberian Tekhnik Hipnosis Lima Jari Pada
Penurunan Intensitas Nyeri Pasien Gastroesophageal Refluks Disease (GERD) Di Puskesmas
Paduan Rajawali Kabupaten Tulang Bawang.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan
terimakasih.

Pringsewu, 10 April 2023

Universitas Aisyah Pringsewu
Dekan Fakultas Kesehatan,

Ikhwan Amirudin, S.Kep., Ners., M.Kep

NIDN. 02 281087 01

Tembusan
1. Mahasiswa yang bersangkutan
2. Arsip