KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS RIAU
FAKULTAS KEPERAWATAN
Kampus UNRI Jl. Pattimura No. 9, Gedung G - Pekanbaru Riau, Kode Pos 28
Telepon (0761) 31162 Faxsimile (0761) 85928
Laman : http://keperawatan.unri.ac.id E-mail : keperawatan@unri.ac.id

Nomor : 4227/UN19.5.1.1.10/EP/2022 Pekanbaru, 29 Oktober 2022

Lamp : 1 (satu)
Perihal : Izin Penelitian

Kepada yth,
Kepala Puskesmas
Di
     Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penelitian yang harus dilakukan oleh mahasiswa kami

sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir Sarjana Keperawatan di
Fakultas Keperawatan (FKp) Universitas Riau, maka dengan ini kami mohon
bantuan Bapak/Ibu memberikan izin untuk melakukan penelitian kepada:
Nama : Nurmalasari
NIM : 1911110490
Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan Kanker
Serviks dengan Self Afficacy terhadap
Pemeriksaan IVA pada Wanita Usia Subur
Dosen Pembimbing : 1. Ns.Sri Utami, S.Kep.,M.Biomed
2. Ns. Yulia Rizka, M.Kep
Tempat Penelitian : 1. Puskesmas Tandun 2, Kecamatan Tandun,
Kabupaten Rokan hulu
2. Puskesmas payung sekali pekanbaru

Demikian surat permohonan izin penelitian ini kami sampaikan, atas perhatian
Bapak/Ibu serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wakil Dekan Bidang Akademis

Fakultas Keperawatan

Ns. Sri Wahyuni, M.Kep, Sp. Kep. Jiwa, P

NIP. 19770612 200312 2 002