Tuban, September 2023

Nomor : 072/ /414.102.01.41/2023 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Rektor Institut Ilmu Kesehatan Nahdlatul
Lampiran : 1 (satu) Lembar Ulama Tuban
Perihal : Permohonan Survey Awal di
Tuban

Menindaklanjuti Surat dari Rektor Institut Ilmu Kesehatan Nahdlatul Ulama Tuban Nomor:
3357/IIKNU/K-3/A.1/L.14/VII/2023, tanggal 31 Agustus 2023, perihal sebagaimana tersebut
pada pokok surat, pada dasarnya kami mengijinkan permohonan atas nama: Annisa Dwi
Cahyani , alamat: Gowah-Blimbing, Paciran, Kab. Lamongan dengan ketentuan sebagai
berikut:

1. Kegiatan pengambilan data dimulai pada 14 September - 14 Oktober.

2. Mahasiswa peserta studi sebelum kegiatan dimulai agar mengikuti arahan tentang tata cara
pengambilan data di lingkungan RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban.
3. Selama kegiatan studi peserta wajib melaksanakan penerapan protokol kesehatan,
mengenakan APD sesuai dengan kebutuhan tempat pengambilan data dan dibebankan
kepada peserta.
4. Dikenakan Retribusi sesuai dengan Perda Nomor 10 Tahun 2016 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan dan Retribusi Kelas 3 Pada RSUD dr. R. Koesma
Kabupaten Tuban, sebesar Rp. 80.000,-/orang/bulan untuk jenjang D-III dan
Rp.100.000,-/orang/bulan untuk jenjang S-1 yang dibayarkan sebelum kegiatan
dilaksanakan pada BANK JATIM dengan Nomor Rekening 0171333334 dibuktikan dengan
kwitansi pembayaran.
5. Apabila ada hal-hal yang perlu dikoordinasikan mohon untuk menghubungi Unit Diklat
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban Nomor HP: 0812-1759-6789 email:
unitdiklatrsudtuban@gmail.com.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami disampaikan terima kasih.

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

dr. H. MOH. MASYHUDI

Pembina Utama Muda
NIP. 19691003 200212 1 007
Lampiran : Surat Direktur
Nomor : 072/ /414.102.01.41/2023
Perihal : Permohonan Survey Awal

Daftar Peserta Penelitian Institut Ilmu Kesehatan Nahdlatul Ulama Tuban

Di RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

No Nama NIM/NIP/NIDN Judul Tempat

Annisa Dwi Cahyani 20132149099 Hubungan Konflik Peran Ganda Instalasi Rekam
dengan Burnout Syndrome pada Medis, Komite
Perawat Wanita sebagai Care Keperawatan
Provider di RSUD dr. R. Koesma
Tuban

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

dr. H. MOH. MASYHUDI

Pembina Utama Muda
NIP. 19691003 200212 1 007
 Tuban, September 2023

Nomor : 072/ /414.102.01.41/2023 Kepada

Sifat : Biasa Yth. 1. Kepala Instalasi Rekam Medis
Lampiran : - 2. Ketua Komite Keperawatan
Perihal : Permohonan Survey Awal RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban
di
TUBAN

Menindaklanjuti Surat dari Rektor Institut Ilmu Kesehatan Nahdlatul Ulama Tuban Nomor
3357/IIKNU/K-3/A.1/L.14/VII/2023, tanggal 31 Agustus 2023, perihal sebagaimana tersebut pada
pokok surat, maka atas nama mahasiswa di bawah ini akan melakukan survei / penelitian di
Instalasi Rekam Medis, Komite Keperawatan RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban:

Nama : Annisa Dwi Cahyani

NIM : 20132149099

Program Studi : Sarjana Ilmu Keperawatan

Universitas : Institut Ilmu Kesehatan Nahdlatul Ulama Tuban

Judul Penelitian : Hubungan Konflik Peran Ganda dengan Burnout Syndrome pada
Perawat Wanita sebagai Care Provider di RSUD dr. R. Koesma Tuban

Periode : 14 September s/d 14 Oktober 2023

Untuk kegiatan survei, diharapkan Bapak/Ibu untuk memfasilitasi mahasiswa yang

bersangkutan dengan tetap menerapkan protokol kesehatan.

Demikian atas kerjasamanya di sampaikan terima kasih.

DIREKTUR RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

dr. H. MOH. MASYHUDI

Pembina Utama Muda
NIP. 19691003 200212 1 007

Tembusan disampaikan kepada:

Yth: 1. Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
2. Kepala Instalasi Rawat Inap