Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Perumahan Ketapang Indah Blok a2 No 8, Sokaraja, Banyumas

Dengan ini menyatakan telah mempunyai tempat praktek sebanyak satu (1) tempat dan akan
melaksanakan praktek sebagai dokter umum ditempat tersebut.

1. Alamat Praktek : Nama Fasyankes : Puskesmas Ajibarang 1


Desa Ajibarang Wetan
Rt 02/Rw 05
Jl. Raya Ajibarang Purwokerto
Kecamatan Ajibarang, Kabupaten Banyumas
Kode Pos 53163
Hari dan Jam Praktek : Senin s.d Sabtu jam 07.15 – 14.15

Demikian pernyataan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Purwokerto, 5 Februari 2024


Yang Menyatakan

(dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho)

Anda mungkin juga menyukai