RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU

Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit@rsmm-indramayu.id Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

Nomor : Indramayu, februari 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Permintaan Barang “USG Abdomen”

Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit MM Indramayu
Di
Indramayu

Sehubungan dengan akan dilaksanakan pemisahan Pelayanan Pemeriksaan Ruang

Poli Obgyn/Kandungan dengan Unit Radiologi, saya sebagai Kepala Ruangan Unit Radiologi
mengusulkan kebutuhan 1 Unit Alat USG Abdomen yang sifatnya segera untuk keperluan
Penunjang Pelayanan Pemeriksaan Unit Radiologi. Adapun Surat Rekomendasi alat USG
dari Dokter Spesialist Radiologi kami lampirkan.
Mengingat Pentingnya kebutuhan alat tersebut, kami mohon agar secepatnya
kebutuhan tersebut terpenuhi, agar proses Pelayanan pemeriksaan Unit Radiologi berjalan
dengan baik dan lancar serta tidak mengalami hambatan dalam proses pelayanan
Pemeriksaannya.

Yang Mengusulkan, Mengetahui,

Kepala Ruangan Radiologi Kepala Seksi Pelayanan Medis

( Ogan Supratman,Amd.Rad ) ( dr.Irna Meliya Wati )

Menyetujui,
Kepala Bidang Pelayanan
 RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit@rsmm-indramayu.id Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

( dr.Haryo Setio Utomo )

FORM REKOMENDASI BARANG/ALAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : dr. Fitria Lutfia,Sp.Rad
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Radiologi / Specialist Radiologi

Merekomendasikan barang/Alat :
Nama barang :
Jumlah barang :
Merk :
Type :
Spesifikasi :
1
2
3
4
5
6
7
Keperluan : Untuk digunakan Pelayanan Pemeriksaan Unit Radiologi.

Demikian Surat Rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dan
dapat dipertanggung jawabkan.
Indramayu, Februari,2021
Yang Merekomendasikan,

( dr.Fitria Lutfia,Sp.Rad )
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit@rsmm-indramayu.id Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI