PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
Jl.Selamanik Nomor 8,Kelurahan Semampir Telp.(0286) 591080, Fax.593484
BANJARNEGARA - 53418
http://dinkes.banjarnegarakab.go.id E-mail: dinkes@banjarnegarakab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER GIGI

Nomor : 33.04/001/XII/drg-2/2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang

Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara memberikan Izin Praktik pada:

drg. Danan Kresno Wibowo

Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 11 March 1990

Alamat : Jl. Kenongo Gg I No 5 RT/RW 1/9 Bangunsari, Ponorogo,
Jawa Timur
Tempat Praktik : Rumah sakit Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
Alamat Praktik : Jl. Jend. Sudirman No.42, Kutabanjarnegara, Kec.
Banjarnegara, Kab. Banjarnegara, Jawa Tengah 53474
Hari : Senin-Sabtu
Waktu Praktik : Pagi Pukul 07.30-14.30
: Sore Pukul -
: Malam Pukul -
No.STR Berlaku STR : 3412100123270258
: s.d. 19 February 2024
Nomor Rekomendasi OP : 081/PDGI-CAB.BNA/Rekom/VIII/2023
Untuk Praktik ke 2 sebagai : Dokter Gigi
dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya.

Dikeluarkandi : Banjarnegara
Pada tanggal : 4 December 2023
Pas Foto KEPALA DINAS KESEHATAN
4x6 KABUPATEN BANJARNEGARA

dr. LATIFA HESTI P, M.Kes

Pembina Tk I
NIP 19720128 200212 2 003

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia;
2. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia;
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
4. Ketua PDGI Cabang Banjarnegara.