RUMAH SAKIT

BUDI SEHAT
Jln.W.R.Supratman No.183 Cangkrep Lor, Purworejo
Telepon (0275) 3128272, Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

Perihal : Permohonan Surat Ijin Purworejo, September 2017

Kerja Radiografer (SIKR)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Wahyu Kusumaningsih, AMR
Alamat : Redin RT 01 RW 01 Gebang, Purworejo 54191
TTL : Purworejo, 27 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan dari, Tahun : DIII Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi, Poltekkes Kemenkes
Semarang Tahun 2012.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Radiografer
(SIKR) pada Rumah Sakit Budi Sehat, Jalan W.R. Supratman No. 183 Cangkrep Lor,
Purworejo sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 357/Menkes/Per/V/2006
tentang Registrasi dan Ijin Kerja Radiografer.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
a. fotokopi Identitas diri (KTP/SIM/Paspor);
b. fotokopi SIR/ STR yang masih berlaku;
c. fotokopi ijazah Radiografer yang di sahkan oleh pimpinan penyelenggara Radiografer.
d. surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
e. pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
f. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan
masih bekerja pada sarana yang bersangkutan;
g. rekomendasi dari organisasi profesi (PARI);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Purworejo, September 2017

Wahyu Kusumaningsih, AMR

 RUMAH SAKIT
BUDI SEHAT
Jln.W.R.Supratman No.183 Cangkrep Lor, Purworejo
Telepon (0275) 3128272, Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

Perihal : Permohonan Surat Ijin Purworejo, September 2017

Kerja Radiografer (SIKR)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Dhina Vetqiana, AMR
Alamat : Cangkrep Lor RT 01 RW 02 Kec. Purworejo, Kab. Purworejo
TTL : Purworejo, 26 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki- laki
Lulusan dari, Tahun : DIII Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi, Poltekkes Kemenkes
Semarang Tahun 2014.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Radiografer
(SIKR) pada Rumah Sakit Budi Sehat, Jalan W.R. Supratman No. 183 Cangkrep Lor,
Purworejo sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 357/Menkes/Per/V/2006
tentang Registrasi dan Ijin Kerja Radiografer.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
a. fotokopi Identitas diri (KTP/SIM/Paspor);
b. fotokopi SIR/ STR yang masih berlaku;
c. fotokopi ijazah Radiografer yang di sahkan oleh pimpinan penyelenggara Radiografer.
d. surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
e. pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;
f. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan
masih bekerja pada sarana yang bersangkutan;
g. rekomendasi dari organisasi profesi (PARI);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Purworejo, September 2017

Dhina Vetqiana, AMR