RU£gggg ‘,ggyy AXpUM RWORg,i

*• {}
‹.fl. Je nderal SudDm o
TJITROWARgo a
Telp. (0275) 321 1 18, 325650, 6OPu orejo 5411 4
E all : rsud UltfOWardoJo 32 5651 (hUnt ing), (0275) 322448,
' P<r woreJoka b.go.id; website : rsud .pp m.(0275)
325652 rworeJOÏ££tb .go .id
KE P UTUSAN DIREK TUR RSU D Dr. TJI TROWA RD OJ O PURWOREJO
NOmor : 445 /aïJ / 2018

TENTANG
PEM B ENT UKAN TIM
PELAYANAN KEL UARGA
BERENCANA
(PKBRS) DI RSUD Dr. TJI TR
OWARD OJ O PURW R UMA H SAKIT
OR O
DIREKTUR RSUD Dr. TJITROWAR
DOJ O PURWOR W O
Menimbang : a. ballwa dengan adanya perubahan
data kepegawaian di
mmah sakit, perlu dilakukan penyesuaian keanggotaan
Tfm Pelayanan Keluarga Berencana Ruma» sakit
(PKBRS) dengan me nerbitkan Keputusan Direktur yang
bam;
b. bahwa sesuai perkembangan keadaan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, maka Keputusan Direktur
Nomor 445/249/2013 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS) Rumah
Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo tidak
sesuai lagi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tersebut pada huruf a dan huruf b, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Dr.
Tjitrowardojo tentang Tim Pelayanan Keluarga
Berencana Rumah Sakit (PKBRS) di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Tjitrowardojo Purworejo;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan {Lembaran Negara Republik Indonesia,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 );
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia,Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5072 ) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang
Pembagian urusan Pemerintah antara Pemerintah,
Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota ( Lembaran Negara Republik Indonesia,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
lndonesia Nomor 4737 );
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia
tahun 2016 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik lndonesia Nomor 4609);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
590/Menkes/SK/VII/2009 tanggal 28 Juli 2009 tentang
Pedoman Pelayanan Keluarga Berericana di Rumah
Sakit;
 6. KeputusBa ä
Wrworejo Nomor 1 gg q
n /501/2013
terttaiig Penunukan RSUD sHfä S Husada
sebagai rumah sakit PONEK Wrworejo
24 j am K abtipaten
Wrworejo;
di
7. K eputus an B upati Purworejo Nomor 188. 18/ 589/20 15
tentang Penetapan Nama Dr. Tjitr oward o’ o Sebagai
Nama Identitas Rumah Sakit UfRtlin Daerah Purworejo;
8. Keputusan Bupati Plirworejo Nomor 188.18/ 589/ 2015
tentang Penetapan Nama Dr. TjitrOWard i Sebagai
Nama Identitas Rumah Sakit Umum Daerah Purworejo;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KESATU Pembentukan TIM Pelayanan Keluarga Berencana Rumah

Sakit (PKBRS) di RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU dalam

melaksanakan tugasnya bertanggungjawab langsung
kepada Direktur.

KE GA Tim PKBRS sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KESATU mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut
1. Melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten dan Kantor KB 8s Pemberdayaan
Perempuan dan bagian/Instalasi lain yang terkait
dalam pelayanarı KB di Rumah Sakit;
2. Membuat perencanaan kebutuhan, tanggungjawab
dalam penerimaan dan pendistribusian serta menjaga
mu tu, keamarıan dan ketersediaan Alat dan Obat
Kontrasepsi (Alokon);
3. Membııat laporan penyelenggaraan pelayanan KB di
Rumah Sakit;
Melakukan Konseling, tindakan medis di poliklinik KB
dan tindakan operatif;
s. Ntemberikan pelayarıan korıtrasepsi sesuai dengan
Prosedur (SOP) serta memberikan pelayanan yang
bermuttl sesuai standar profesi;
6. Melakukan promosi pada klierı dan
pengantar/ keltıarga klien;
7. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan pelayanan
KB di RS, termaEuk pencatatan & pelaporan
penggunaan Alokon;

KEEMPAT Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Tjitrowardojo.
KELIMA Dengan ditetapkannya Keputusan ini maka Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada
Purworejo Nomor 445/ 249/ 20 13 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS)
Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo
dinyatakan tidak berlaku lagi.

KEENAM Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Purworejo
pada tanggal : o Oktober 2018

Plt. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

Kepala Badan Kepegawaian Daerah

ICY M AWÂ TI HADISUSILO, M.M

’ Pern6’ıfiaLttama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001 '
 KEPUTUSAN DIREKTUR
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO
NOMOR : 445/J6}(20 18
TENTANG
TIM PELAYANAN KELUARGA
B ERENCANA RUMAH SAKJT {PxBRsj
RSUD Dr. TJITROWARDOJ O
PURW OREJO.
SUSUNAN TIM PELAYANAN KELUARB
ERENCANA RUMAH SAKIT
GA
(PKBRS)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. TJITROWARDOJ
O PURWORKJO

Pelindiing : Direktur
PenanggungJawab : Wadir Pelayanan
Ketua : Dr.Tri Turniyanti ,Sp .OG(K)
Sekretaris Dewi Aprilinawati, AMd.Keb.
Anggota
: 1. Dr.Dradjat Koerniawan, Sp.OG,(K)
2. dr. Jasinta Mann, Sp.OG, (K).
3. Dr.Muh.Clhozali Tahrim, Sp.An.
4. Dr.Rr.Khatarina Probosiwi
5. Ika Yiini Rahmawati, SST
6. Drs. Wasilin Apt, MSc.
7. R. Supriyadi, SKM,M,Kes.
8. Febriana Elvi Utamawati, S.Tr.Keb.

Pit. Direktur RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

Kepala _ Kepegawaian Daerah

Drg. NANcY MEG UTI HADISUSILO, MM.

Pernttifia‘.Utama Muda
NIP. 19B50'204 198910 2 001