:-|

,r
A
A
A
{
Jenderal Sudirman
32ll 18, 325650,32565r
60 541t4

KEPUTUSAN DIREKTUR
RS
Nomor PURWORBIO
-
TENTANG i
PEMBENTUKANJIM PELAYANAN-KELUARGA
BERENCANA RUMAH
(PKBRS) DI RSUD DT.
TJITROW;il;OJO PURWORE.IO SAKIT
DIREKTUR RsuD Dr. TJITRowARDoJo puRwoRE
ro
Menimbang : a. bahwg dengan adanya perubahan data kepegawaian di
11mah sakit, perlu_dilakukan penyesuaian-keLnggotaan
Iq Pelayanan Keluarga Blrencana Rumah Sakit
(PKBRS) dengan menerbitkan Keputusan Direktur yang
baru;
b. bahwa sesuai perkembangan keadaan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, maka Keputusan Direktur
Nomor 445 /249 l2ol3 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS) Rumah
Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo tidak
sesuai lagi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tersebut pada huruf a dan huruf b, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Dr.
Tjitrowardojo tentang Tim Pelayanan Keluarga
Berencana Rumah Sakit (PKBRS) di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Tjitrowardojo Purworejo;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 );
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun tentang Rumah
2OO9
U Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072l.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2OOT Tentang
Pembagian urusan Pemerintah antara Pemerintah,
Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Daerah
KabupatenlKota ( kmbaran Negara Republik Indonesia,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO7 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor a737 l;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2016 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor a6O9l;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
59O/Menkes/SK/VIll2OO9 tanggal 28 Juli 2OO9 tentang
Pedoman Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah
Sakit;
 6.Keputusan Bupati *fy-olro Nomor
tentang penunjukan RSUD Saras -i{";;" iBB.4/SO:./2O13
purworejo
sebagai rumah sakit pONEK Z+
Purworejo; .;am-Ti* Kabupaten
T.Keputusan Bupati purworejo Nomor
1gg. 18/589/2015
::"t""9. Penetapan Dr. TjitrowarJojo
f"fq.
Nama Identitas Rumah
setagai
Sakir Umu; Daerah iur*ore.jo;
8. Keputusan Bupati purworejo Nomor tSB.tSlSSg
tentang Penetapan Nama Dr. Tjitrowardojo Sebagai
/2bis
Nama Identitas Rumah Sakit Umum Daerah purworejo;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KESATU : Pembentukan TIM Pelayanan Keluarga Berencana Rumah

Sakit (PKBRS) di RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo
sebagaimana tersebut dalam Lampiral Keputusan ini.

KEDUA Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU dalam

melaksanakan tugasnya bertanggungiawab langsung
kepada Direktur.

KTNGA Tim PKBRS sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KESATU mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut :
1. Melakukan koordinasi dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten dan Kantor KB & Pemberdayaan
Perempuan dan bagian/ Instalasi lain yang terkait
dalam pelayanan KB di Rumah Sakit;
2. Membuat perencanaan kebutuhan, tanggungiawab
dalam penerimaan dan pendistribusian serta menjaga
mutu, keamanan dan ketersediaal Alat dan Obat
Kontrasepsi (Alokon);
3. Membuat laporan penyelenggaraan pelayanan KB di
Rumah Sakit;
4. Melakukan Konseling, tindakan medis di poliklinik KB
dan tindakan operatif;
5. Memberikan pelayanan kontrasepsi sesuai dengan
Prosedur (SOP) serta memberikan pelayanan yang
bermutu sesuai standar Profesi;
6. Melakukan promosi Pada klien dan
pengantar/ keluarga klien ;
7. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan pelayanan
KB di RS, termasuk pencatatan & pelaporan
penggunaan Alokon;

KEEMPAT Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Tjitrowardojo.
KELIMA Dengan ditetapkannya Keputusan ini maka
Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada
Purworejo Nomor 4451249/2013 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS)
Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo
dinyatakan tidak berlaku lagi.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Purworejo
pada tanggal : olOktober 2018

Plt. Direktur RSUD Dr. litrowardojo Purworejo

Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Purworejo
$
o;
* Rst

I Drg

I
HADISUSILO, M.M
tama Muda
04 198910 2 oO1 '^tlt
 KEPUTUSAN DIREKTUR
LAMPIRAN:
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
Dr. TJITROWARDOJO PURWORE"IO
NOMOR :445/zL+z/2OI8
TENTANG :
TIM PELAYANAN
KELUARGA
BERENCANA RUMAH SAKTT
{PKBRS)
RSUD Dr. TJITROWARDOJO
PURWOREIO.

SUSUNAN TIM PELAYANAN KELUARGA

BERENCANA RUMAH SAKIT

RUMAH sAKrr uMUM DoE*oET,lilrrr*o*o"roJo puRwoRE"ro

Pelindung : Direktur
Penanggungiawab : Wadir Pelayanan
Ketua : Dr.Tri Trrrniyanti,Sp.OG(K)
Sekretaris : Dewi Aprilinawati, AMd.Keb.
Anggota
: l. Dr.Dradjat Koerniawan, Sp.OG,(K)
2. dr. Jasinta Manu, Sp.OG, (K).
3. Dr.Muh.Ghozati Tahrim, Sp.An.
4. Dr.Rr.Khatarina Probosiwi
5. Ika Yuni Rahmawati,SST
6. Drs. Wasilin Apt, MSc.
7. R. Supriyadi, SKM,M,Kes.
8. Febriana Elrri Utamawati, S.Tr.Keb.

Plt. Direktur RSUD Dr. litrowardojo Purworejo

Kepegawaian Daerah
Purworejo

5rl ,

I Drg.
\
M HADISUSILO, MM.
tama Muda
NIP. 1 04 198910 2 001 r$r