KEBUTUHAN GIZI MAKAN MALAM

Nasi : ..........................................
Kalori : ...................................................kkal
Protein : .................................................gram Dgg/ayam/telur/ikan : ..........................................
Lemak : .................................................gram Tempe/tahu : ..........................................
Karbohidrat: .................................................gram Sayuran : ..........................................
Die
Minyak goreng : ..........................................
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
Buah : .......................................... Jln. Raya Kemantren Wetan No.49, Terusan
Gedeg – Mojokerto Telp. (0321) 363442, 081330011062
Bahan Makanan Berat (gr) URT SELINGAN (Pkl. 21.00)
PT Mutiara Hati Hazira Medika
MAKAN PAGI
Nasi : ...............................................
..............................................................................
DIET RENDAH GARAM
Dgg/ayam/telur/ikan :..............................................
Tempe/tahu : ...............................................
Sayuran : ...............................................
Minyak goreng : ............................................... Pengertian diet rendah garam bukan dalam konteks
Buah : ............................................... “garam dapur” melainkan semua unsur dari sumber

SELINGAN (Pkl. 09.30) natrium

................................................................................
MAKAN SIANG
Nasi : ...............................................
Dgg/ayam/telur/ikan :..............................................
Tempe/tahu : ...............................................
Sayuran : ...............................................
Minyak goreng : ...............................................
INFORMASI LEBIH JELAS Nama : ..............................................
Umur : ......................................tahun
HUBUNGI AHLI GIZI
Tinggi Badan : ..........................................cm
DENGAN MEMBAWA LEAFLET INI
Berat Badan : ...........................................kg
Catatan : ........................................................................ Status Gizi : ..............................................
BBI : ..............................................
........................................................................................
BB min/max : ..............................................
........................................................................................ Alamat : ..............................................
........................................................................................ Tanggal MRS : ..............................................

Buah : ............................................... Rujukan : - Almatsier, Sunita., 2007 Penuntun Diet. Diterbitkan oleh :
SELINGAN (Pkl. 15.30) Edisi23 INSTALASI GIZI
- SUBDEP GIZI RUMKITAL Dr. Ramelan RS. MUTIARA HATI MOJOKERTO
................................................................................
Surabaya.
BROSUR RSMH NO.058
TUJUAN DIET : 5. Vitamin cukup, vitamin C dan B6 diberikan sedikit
 Mencapai dan mempertahankan status gizi lebih tinggi CONTOH MENU SEHARI

normal 6. Mineral cukup terutama kalsium dan kalium

 Mencapai dan mempertahankan tekanan 7. Bentuk makanan disesuaikan dengan
darah normal kemampuan pasien
Jam 06.30
 Mengurangi atau mengurangi penimbunan 8. Cairan diberikan minimal 2,5 Liter sehari, pada
Nasi Tim
garam /cairan dalam jaringan tubuh keadaan oliguria, cairan dibatasi dan disesuaikan Telur Ceplok Air
(bengkak/ oedema) dengan cairan yang keluar melalui urin, muntah, Tumis Kacang Panjang Taoge
 Mencapai keseimbangan nitrogen keringat, dan pernafasan. Susu

 Menjaga agar penambahan berat badan Jam 09.30

tidak melebihi normal Makanan yang dalam pengolahannya Selada Buah
 Mengurangi atau mencegah timbulnya ditambahkan unsur Natrium
Jam 12.30
faktor resiko atau penyulit baru pada saat 1. Garam dapur (Natrium Chlorida)
Nasi Tim
kehamilan dan setelah melahirkan. 2. Vitsin (Mono Natrium Ghautamat) Daging Bumbu Terik
3. Soda Kue (Natrium Bikarbonat) Tempe Bacem
Pisang
SYARAT DIET : 4. Pengawet buah (Natrium Benzoat)
1. Energi dan semua zat gizi cukup. Pada 5. Pengawet daging (Natrium Nitrit) Jam 15.30
keadaan berat, makanan diberikan berangsur Jeruk
sesuai kemampuan pasien dalam menerima CONTOH MENU UNTUK IBU HAMIL DENGAN
TEKANAN DARAH ABNORMAL Jam 18.30
makanan. Penambahan energi tidak lebih dari Nasi Tim
300 Kkal dari diet sebelum hamil Pkl. 06.00 ( Teh ) Ikan Bumbu Kuning
2. Garam diberikan rendah sesuai berat Gadon Tahu
Pkl. 08.00 ( Sari Tomat / SUSU ) Jeruk
ringannya retensi garam atau air.
Pkl. 10.00 ( Sari Jeruk )
3. Protein tinggi Jam 21.00
4. Lemak sedang berupa lemak tak jenuh Pkl. 13.00 ( Sari Alpukat / SUSU ) Teh

tunggal dan ganda Pkl. 16.00 ( Sari Pepaya / Sari Jeruk )

Pkl. 18.00 ( Teh / SUSU )