PERNYATAAN

MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022
tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut:

Nama Badan Usaha : BLU DINAS KESEHATAN KOTA PAYAKUMBUH

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2012220038658
KBLI : 86101 - Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Administrasi Umum.
2. Bangunan, Prasarana dan Alat Kesehatan.
3. Lokasi.
4. Pelayanan.
5. Struktur Organisasi SDM dan SDM.
6. Teknis, meliputi:
b. Kewajiban:
1. Bukti akreditasi RS.
2. Nomor Register Rumah Sakit.
3. Pelaporan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIMRS).
4. Standar Pelayanan RS.
5. Standar Pengukuran indikator mutu (internal).
6. Update/perbaruan jika terjadi perubahan data RS.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan persyaratan tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Payakumbuh, 1 Maret 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(WAWAN SOFIANTO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.