DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Telp. (022) 87244572 Bandung
FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPPIRT)
Kel...........................Kec..................................
No.Telp.................................Kode Pos...........
............................, .................................
Pemilik/ Penanggungjawab
( .............................................................)
DENAH RUANGAN
DENAH LOKASI
Pemohon,
.................................
Nama Lengkap
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENINJAUAN LOKASI
Nama : …………………………………………...............................................................
Jabatan : ...............................................................................................................…………
Alamat : …………………………………………................................................................
RT……......RW………..Telp……………….…...................................................
Kelurahan………................…….........….Kecamatan…....................….......……
Dengan ini menyatakan bahwa Kami siap dan bersedia untuk ditinjau kapanpun oleh Dinas Kesehatan Kota Bandung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Bandung,……………………….
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
(.………………………………)
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :
Sertifikat Produksi Pangan IRT Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl. Supratman No.73
di –
Bandung
Dengat Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemilik : ........................................................................................….
Nama Dagang/ : .......................................................................................….
Perusahaan IRTP ....................................................………………………….
Alamat Produksi : Jl....................................................................RT....RW......
Kelurahan.................................Kecamatan......................…
Kota/Kab........................................Kode Pos......................
Telp..................................................................................…
Nama Jenis pangan : ........................................................................................….
Kemasan : ........................................................................................….
Nama Penanggungjawab : ........................................................................................….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan dokumen sebagai persyaratan Sertifikat Produksi Pangan
Industri Rumah Tangga (SP-PIRT) Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
2. Denah Ruangan dan Denah Lokasi Produksi
3. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
4. Surat Pernyataan dari Pemilik siap ditinjau ke sarana kapan saja (materai 6000)
Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.
Bandung,......................................
Pemohon,
.................................
Nama Lengkap