No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Kesehatan

Tanda Daftar Penyehat Tradisional (Praktik Perorangan)

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan
Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data

Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI): Jika Warga Negara Asing (WNA):
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
Paspor
Kartu Keluarga (KK)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum

Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
Pengadilan Negeri, jika CV
Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
NPWP Badan Hukum

Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000
KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
Surat Pesetujuan Tetangga;
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [tidak perlu mengubah peruntukan IMB];
Surat Tanda Daftar Penyehat Tradisional (Praktik Perorangan) terdahulu, jika Perpanjangan

Persyaratan :
Biodata pengobat tradisional;
Surat keterangan lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional;
Rekomendasi dari asosiasi atau organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan;
Sertikat atau ijazah pengobatan tradisional;
Rekomendasi dari Kejaksaan (PAKEM) bagi penyehat supranatural dan Kantor Departemen Agama Kabupaten atau Kota bagi
penyehat tradisional dengan cara pendekatan agama;
Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI;
Surat Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis [jika kegiatan pengobatannya menghasilkan limbah];
Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
Denah lokasi dengan situasi sekitarnya
Denah ruangan praktik
Daftar kelengkapan alat medis dan non medis
Daftar obat yang tersedia
Daftar tarif dan jenis pelayanan
Jika tanah atau bangunan disewa:
Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan
tanah atau bangunan digunakan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]

Catatan