PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN

RUMAH SAKIT KELAS C DAN D DI KABUPATEN BOYOLALI

Nama Rumah Sakit :

Alamat : Jl.
No. Telp : Fax :
Email :
Nama Direktur/Kepala :
Tanggal Pengajuan :
Tanggal Diterima :
Tanggal Dinyatakan Lengkap :
Tanggal Visitasi :
Taggal SK :

KETERANGAN
NO KELENGKAPAN
L TL TA
1 Permohonan dari pemilik RS kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali tentang Rekomendasi
izin Pendirian RS (meterai Rp. 6.000,-)
2 Fotocopy Akta Pendirian Badan Hukum yang sah
(kecuali Intansi Pemerintah/Pemerintah Daerah)
3 Studi Kelayakan :
 Kajian demografi, sosial Ekonomi, Morbiditas-
Mortalitas, Kebijakan & Regulasi, aspek internal
RS (manajemen unit-unit pelayanan, Pelayanan
Unggulan, alih Teknologi Peralatan, sistem Tarif,
Renacna Kinerja & Keuangan).
 Kajian kebutuhan lahan, bangunan, Prasarana,
SDM, Peralatan, sesuai klas RS.
 Kajian kemampuan pendanaan/pembiayaan
4 Master plan (strategi pengembangan asset min. 10 tahun
kedepan)
5 Detail Enginering desaign (DED) : Gambar perencanaan
lengkap RS yang akan dibangun (Arsitektur, Struktur
Mekaniskal & Elektrikal)
6 Dokumen Pengelolaan & Pemantauan Lingkungan (UKL,
UPL, AMDAl, sesuai klasifikasi RS)
7 Fotocopy sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas
nama badan hokum pemilik RS
8 Izin undang-undang gangguan (Hnder Ordonatie /HO)
9 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
10 Izin mendirikan bangunan (IMB)
11 FC NIB (Nomor Induk Berusaha)

Diterima tgl :
Dinyatakan lengkap tgl :
Diperiksa oleh :