CHECK LIST

PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN – PERPANJANGAN

IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS
DI KABUPATEN BOYOLALI

Nama Puskesmas :
Alamat :
No.Telp. Fax :
Email :
Nama Pengelola :
Tanggal Pengajuan :
Tanggal Diterima :
Tanggal Dinyatakan Lengkap :
Tanggal Visitasi : -
Tanggal SK :

KETERANGAN
NO. KELENGKAPAN
L TL TA
1. Permohonan dari kepala Puskesmas kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali tentang
Rekomendasi Izin operasional Puskesmas (meterai
Rp. 6.000,00).
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku dari pemohon
3. Fotocopy sertifikat tanah (bukti lain kepemilikan
tanah yang sah)
4. Fotocopy izin mendirikan bangunan (IMB)
5. Dokumen pengelolaan lingkungan (SPPL untuk
Puskesmas Rawat Jalan, UKL-UPL untuk Puskesmas
Rawat Inap)
6. Surat Keputusan Bupati terkait kategori Puskesmas
7. Study kelayakan (khusus Puskesmas yang baru
akan didirikan/ akan dikembangkan
8. Profil Puskesmas meliputi :
- Lokasi
- Bangunan (denah ruangan)
- Prasarana
- Peralatan Kesehatan
- Ketenagaan
- Pengorganisasian/ SOTK
- Tupoksi
9. Hasil pemeriksaan kualitas air (6 bulan terakhir)
10. Daftar ketenagaan Puskesmas (dilampiri Fc ijazah,
STR, SIP/SIK/SIPA, SK Pengangkatan, SK
Penempatan
11. Daftar peralatan medis dan non medis Sesuai ASPAK /
SIMDA ASET
12. Daftar sarana dan prasarana
13. Surat keputusan penunjukan sebagai Kepala
Puskesmas
14. F.C IOP lama (bagi perpanjangan IOP)

Mengetahui
Diterima tangg :
Lengkap/Tdk lengkat Tgl :
Diverifikai tgl :

................................................
NIP. ...............................................
 CHECK LIST
PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN – PERPANJANGAN
IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS
DI KABUPATEN BOYOLALI

Nama Puskesmas : PUSKESMAS BANYUDONO I

Alamat : KebonTutup, Ds Ketaon, Banyudono, Boyolali
No.Telp. (0276) 3283798 Fax :
Email : puskesmas_banyudono1@yahoo.co.id
Nama Pengelola : dr R IWAN WAHYU UTOMO
Tanggal Pengajuan : 20 Januari 2021
Tanggal Diterima : 20 Januari 2021
Tanggal Dinyatakan Lengkap :
Tanggal Visitasi : -
Tanggal SK :

KETERANGAN
NO. KELENGKAPAN
L TL TA
1. Permohonan dari kepala Puskesmas kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali tentang
Rekomendasi Izin operasional Puskesmas (meterai
Rp. 6.000,00).
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku dari pemohon
3. Fotocopy sertifikat tanah (bukti lain kepemilikan
tanah yang sah)
4. Fotocopy izin mendirikan bangunan (IMB)
5. Dokumen pengelolaan lingkungan (SPPL untuk
Puskesmas Rawat Jalan, UKL-UPL untuk Puskesmas
Rawat Inap)
6. Surat Keputusan Bupati terkait kategori Puskesmas
7. Study kelayakan (khusus Puskesmas yang baru
akan didirikan/ akan dikembangkan
8. Profil Puskesmas meliputi :
- Lokasi
- Bangunan (denah ruangan)
- Prasarana
- Peralatan Kesehatan
- Ketenagaan
- Pengorganisasian/ SOTK
- Tupoksi
9. Hasil pemeriksaan kualitas air (6 bulan terakhir)
10. Daftar ketenagaan Puskesmas (dilampiri Fc ijazah,
STR, SIP/SIK/SIPA, SK Pengangkatan, SK
Penempatan
11. Daftar peralatan medis dan non medis Sesuai ASPAK /
SIMDA ASET
12. Daftar sarana dan prasarana
13. Surat keputusan penunjukan sebagai Kepala
Puskesmas
14. F.C IOP lama (bagi perpanjangan IOP)

Mengetahui
Diterima tangg :
Lengkap/Tdk lengkat Tgl :
Diverifikai tgl :

dr R IWAN WAHYU UTOMO

NIP. 19740719 200604 1 011
 CHECK LIST
PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN – PERPANJANGAN
IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS
DI KABUPATEN BOYOLALI

Nama Puskesmas : PUSKESMAS MOJOSONGO

Alamat : Jln.Boyolali – Solo Km.4 Mojosongo, Boyolali
No.Telp. (0276) 3294179 Fax :
Email : puskesmasmj9@gmail.com
Nama Pengelola : SITI TRI WARDJIJATI, S.Gz
Tanggal Pengajuan : 12 Oktober 2021
Tanggal Diterima : 12 Oktober 2021
Tanggal Dinyatakan Lengkap :
Tanggal Visitasi : -
Tanggal SK :

KETERANGAN
NO. KELENGKAPAN
L TL TA
1. Permohonan dari kepala Puskesmas kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali tentang
Rekomendasi Izin operasional Puskesmas (meterai
Rp. 10.000,00).
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku dari pemohon
3. Fotocopy sertifikat tanah (bukti lain kepemilikan
tanah yang sah)
4. Fotocopy izin mendirikan bangunan (IMB)
5. Dokumen pengelolaan lingkungan (SPPL untuk
Puskesmas Rawat Jalan, UKL-UPL untuk Puskesmas
Rawat Inap)
6. Surat Keputusan Bupati terkait kategori Puskesmas
7. Study kelayakan (khusus Puskesmas yang baru
akan didirikan/ akan dikembangkan
8. Profil Puskesmas meliputi :
- Lokasi
- Bangunan (denah ruangan)
- Prasarana
- Peralatan Kesehatan
- Ketenagaan
- Pengorganisasian/ SOTK
- Tupoksi
9. Hasil pemeriksaan kualitas air (6 bulan terakhir)
10. Daftar ketenagaan Puskesmas (dilampiri Fc ijazah,
STR, SIP/SIK/SIPA, SK Pengangkatan, SK
Penempatan
11. Daftar peralatan medis dan non medis Sesuai ASPAK /
SIMDA ASET
12. Daftar sarana dan prasarana
13. Surat keputusan penunjukan sebagai Kepala
Puskesmas
14. F.C IOP lama (bagi perpanjangan IOP)

Mengetahui
Diterima tanggal :
Lengkap/Tdk lengkap Tgl :
Diverifikai tgl :

SITI TRI WARDJIJATI, S.Gz

NIP. 19700419 199403 2 006