PELACAKAN

:PELACAKAN
KASUS
Rangkaian KASUS
GIZIGIZI
kegiatan BURUK
BURUK atau investigasi terhadap faktor
penyelidikan
resiko   terjadinya
No. Dokumen : gizi buruk dan penemuan kasus balita gizi
No.
:
Dokumen
buruk
No.lainnya
Revisi di   suatu
: wilayah tertentu
No.
:
SOP Revisi
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Tanggal :
Halaman
Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Dwi Astuti Dian Andarwat
SAMBI NIP.19790130 200501 2 012
PUSKESMAS dr. Dwi Astuti Dian Andarwat
SAMBI NIP.19790130 200501 2 012
1.Pengertian
2.Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk : Pelacakan
kasus gizi buruk
3.Kebijakan : Keputusan Kepala puskesmas No...........tentang Pelacakan
Kasus gizi Buruk
4.Referensi : 1. Bagan tatalaksana anak gizi buruk buku I Direktorat Bina Gizi
dan KIA Tahun 2013
2. Standar Antropometri penilain Status Gizi Direktorat Bina Gizi
dan KIA Tahun 2013
5.Prosedur : 1. Klarifikasi laporan balita gizi buruk
2. Konfirmasi status gizi
3. Penyelidikan kasus melalui penjaringan balita
4. Pencatatan dan pelaporan hasil pelacakan

6.Unit Terkait : 1. Bidan Desa

2. Perkesmas
3. Dinas Kesehatan Kabupaten

N0 Prosedur / Langkah – Langkah Ya Tidak

1. Apakah petugas gizi melakukan klarifikasi laporan balita gizi buruk
2. Apakah Petugas Gizi Mengkonfirmasi status gizi balita
3. Apakah Petugas Gizi melakukan Penyelidikan kasus melalui
penjaringan balita
4. Apakah Petugas Gizi melakukan Pencatatan dan pelaporan hasil
pelacakan
 PEMBERIAN SUPLEMENTASI
GIZI
(KAPSUL VITAMIN A)
No. Dokumen :

No. Revisi : 0
SPO
Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1

PUSKESMAS dr. Dwi Astuti Dian Andarwat

SAMBI NIP.19790130 200501 2 012

PENGERTIAN : 1. Pemberian kapsul vitamin A biru (100.000 IU) padabayi (6-11

bulan) pada bulan februari dan agustus
2. Pemberian kapsul vitamin A merah (200.000 IU) pada anak
balita(12-59 bulan) setiap bulan februari dan agustus
3. Pemberian dua kapsul vitamin A merah (200.000 IU) pada ibu
nifas,Satu kapsul diminum setelah melahirkan dan satu kapsul lagi
diminum pada hari berikutnya paling lambat pada hari ke 42 hari
setelah melahirkan
TUJUAN : Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk Pemberian
suplementasi capsul vit A
KEBIJAKAN : Keputusan Kepala Puskesmas No.................... tentang.......
REFERENSI : Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas Direktorat Bina Gizi dan
KIA Tahun 2014
PROSEDUR : 1. Menyiapkan data jumlah sasaran
2. Mengecek ketersediaan kapsul Vitamin A
3. Menghitung kebutuhan kapsul Vitamin A
4. Mengajukan kebutuhan kapsul Vitamin A
5. Membuat rencana distribusi kapsul Vitamin A
6. Koordinasi dengan lintas program / lintas sektoral
7. Mendistribusikan kapsul Vitamin A kepada Posyandu / sekolah
melalui Bidan desa kader kesehatan dan guru PAUD / Taman
kanak – kanak
 8. Memonitor pelaksanaan kegiatan
9. Mengumpulkan data pemberian kapsul Vitamin A
10. Rekapitulasi laporan dari desa
11. Sweeping pemberian kapsul Vitamin A jika masih yang belum
diberikan
12. Pelaporan dan Evaluasi
DIAGRAM :
ALUR Menyiapkan data
jumlah sasaran

Mengecek ketersediaan Vit A

Menghitung kebutuhan Vit A

Mengajukankebutuhan Vit A

Rencana distribusi Vit A

Koordinasi LP / LS

Distribusi Vit A

Monitor Distribusi Vit A

Kumpulkan Data Vit A

Rekap data

Sweeping Yg belum
UNIT TERKAIT : 1. Bidan Desa
2. PKK Kecamatan
3. Dikdas Kecamatan
4. Dinas Kesehatan Kabupaten
 PEMBERIAN SUPLEMENTASI
PEMBERIAN SUPLEMENTASI
GIZI
GIZI
(KAPSUL
TABLET VITAMIN
TAMBAH A)
DARAH
No.
:
No. Dokumen :02/.... ./141/2019
Dokumen
DAFTAR No.
No. Revisi : :
SPO Revisi
TILIKTanggal
Tanggal :
Terbit :
Terbit
Halaman
Halaman: :

PUSKESMAS
PUSKESMAS ddr.r.Dwi
DwiAstuti
AstutiDian
DianAndarwat
Andarwat
SAMBI
SAMBI NIP.19790130
NIP.19790130 20050122012
200501 012

N0 Prosedur / Langkah – Langkah Ya Tidak

1. Apakah Petugas Gizi Menyiapkan data jumlah sasaran

2. Apakah Petugas Gizi Mengecek ketersediaan kapsul Vitamin A
3. Apakah Petugas Gizi Menghitung kebutuhan kapsul Vitamin A
4. Apakah Petugas Gizi Mengajukan kebutuhan kapsul Vitamin A
5. Apakah Petugas Gizi Membuat rencana distribusi kapsul Vitamin A
6. Apakah Petugas Gizi Koordinasi dengan lintas program / lintas
sektoral
7. Apakah Petugas Gizi Mendistribusikan kapsul Vitamin A
8. Apakah Petugas Gizi Memonitor pelaksanaan kegiatan
9. Apakah Petugas Gizi Mengumpulkan data pemberian kapsul Vit A
10. Apakah Petugas Gizi Rekapitulasi laporan dari desa
11. Apakah Petugas Gizi melakukan sweeping pada balita yang belum
mendapat Vitamin A
12. Apakah Petugas Gizi Pelaporan dan Evaluasi

1. Pengertian : Pemberian Tablet Tambah Darah pada ibu hamil 90 tablet selama
 masa  kehamilan
2. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk Pemberian
suplementasi tablet tambah darah
3. : Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 445.4/........./141 TAHUN
2019 tentang Pemberian Suplementasi Gizi Tablet Tambah Darah
4. Referensi : Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas Direktorat Bina Gizi Dan
Kia TH 2016
5. Prosedur/ : 1. Menyiapkan data jumlah sasaran
Langkah- 2. Mengecek ketersediaan tablet tambah darah
langkah 3. Menghitung kebutuhan tablet tambah darah
4. Mengajukan kebutuhan tablet tambah darah
5. Membuat rencana distribusi tablet tambah darah
6. Koordinasi dengan lintas program / lintas sektoral
7. Mendistribusikan tablet tambah darah kepada Posyandu dan
SMP/SLTA melalui Bidan desa kader kesehatan
8. Memonitor pelaksanaan kegiatan
9. Mengumpulkan data pemberian tablet tambah darah
10. Rekapitulasi laporan dari desa
11. Pelaporan dan Evaluasi
6. Diagram Alir
Menyiapkan data
jumlah sasaran

Mengecek ketersediaan tablet tambah

darah

Menghitung kebutuhan tablet tambah

darah

Mengajukan kebutuhan tablet tambah

darah

Membuat rencana distribusi tablet

tambah darah

Koordinasi dengan lintas program /

lintas sektoral

Mendistribusikan tablet tambah darah di

Posyandu/dan SLTA/SMP melalui Bidan desa
kader kesehatan

Memonitor pelaksanaan kegiatan

Mengumpulkan data pemberian

tablet tambah darah

Rekapitulasi laporan dari desa

Pelaporan & Evaluasi

7. Unit Terkait : 1. Bidan Desa

2. PKK Kecamatan
3. Dinas Kesehatan Kabupaten
 PEMBERIAN SUPLEMENTASI
GIZI
TABLET TAMBAH DARAH
No.
:
Dokumen
No.
:
DAFTAR Revisi
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :

PUSKESMAS dr. dr. Dwi Astuti Dian Andarwat

SAMBI NIP.19790130 200501 2 012

N0 Prosedur / Langkah – Langkah Ya Tidak

1. Apakah Petugas Gizi Menyiapkan data jumlah sasaran

2. Apakah Petugas Gizi Mengecek ketersediaan Tablet Tambah Darah
3. Apakah Petugas Gizi Menghitung kebutuhan Tablet Tambah Darah
4. Apakah Petugas Gizi Mengajukan kebutuhan Tablet Tambah Darah
5. Apakah Petugas Gizi Membuat rencana distribusi kapsul Tablet
Tambah Darah
6. Apakah Petugas Gizi Koordinasi dengan lintas program / lintas
sektoral
7. Apakah Petugas Gizi Mendistribusikan Tablet Tambah Darah
8. Apakah Petugas Gizi Memonitor pelaksanaan kegiatan
9. Apakah Petugas Gizi Mengumpulkan data pemberian Tablet
Tambah Darah
10. Apakah Petugas Gizi Rekapitulasi laporan dari desa
11. Apakah Petugas Gizi Pelaporan dan Evaluasi
PENGERTIAN : Kegiatan memantau status gizi secara periodik untuk menilai
perkembangan status gizi balita yang berkaitan dengan
masalah kurang energi protein dan zat gizi mikro
TUJUAN : Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk :
\
Pemantauan status gizi balita
KEBIJAKAN : Keputusan Kepala Puskesmas No..............tentang.............
REFERENSI : Pedoman Teknis Pemantauan Status Gizi Direktorat Bina
Gizi dan Kia Th 2015
PEMANTAUAN STATUS GIZI
PROSEDUR : BALITA
1. Menyiapkan alat ukur
2. Menyiapkan format pencatatan dan pelaporan
No. Dokumen : 02/.... ./141/2019
3. Menetapkan jadwal pelaksanaan
SPO No. Revisi :
4. Menyiapkan standar baku
Tanggal
5. Koordinasi : program / lintqas sektoral
lintas
Terbit
6. Penimbangan
Halaman :berat badan dan pengukuran tinggi badan
7. Pencatatan hasil pengukuran
PUSKESMAS dr Dwi Astuti Dian Andarwat
SAMBI 8. Pengolahan data hasil penimbangan dan pengukuran
NIP.19790130 200501 2 012
9. Pelaporan dan evaluasi hasil pengolahan data

Menyiapkan alat ukur

Menyiapkan format pelaporan

Menetapkan jadwal

Menyiapkan standar baku

Koordinsi LP / LS

Pengukuran BB / TB
PEMANTAUAN STATUS
GIZI BALITA

No. Pencatatan Hasil ukur

:
Dokumen
DAFTAR No.
TILIK :
Revisi
Pengolahan Data
Tanggal :

Pelaporan dan evaluasi

 Terbit
Halaman :

PUSKESMAS dr Dwi Astuti Dian Andarwat

SAMBI NIP.19790130 200501 2 012

N0 Prosedur / Langkah – Langkah Ya Tidak

1. Apakah Petugas Gizi Menyiapkan alat ukur
2. Apakah Petugas Gizi Menyiapkan format pencatatan dan
pelaporan
3. Apakah Petugas Gizi Menetapkan jadwal pelaksanaan
4. Apakah Petugas Gizi Menyiapkan standar baku
5. Apakah Petugas Gizi Koordinasi dengan lintas program / lintas
sektoral
6. Apakah Petugas Gizi Mengukur berat badan dan tinggi badan
7. Apakah Petugas Gizi mencatat hasil pengukuran
8. Apakah Petugas Gizi Mengolah data hasil penimbangan dan
pengukuran
9. Apakah Petugas Gizi melakukan Pelaporan dan evaluasi hasil
pengolahan data

PENATALAKSANAAN GIZI BURUK

No. : 02/...../141/2019
PENGERTIAN : Prosedur atau mekanisme pelayanan gizi yang dilakukan
untuk mendukung perbaikan status gizi balita gizi buruk di
tingkat rumah tangga
TUJUAN Dokumen
: Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk
SPO No. Revisi : 0
Penatalaksanaan gizi buruk
Tanggal
KEBIJAKAN : Keputusan :
Kepala Puskesmas No.................. tentang..........
Terbit

1-2
REFERENSI : 1.Bagan Tatalaksana
Halaman : Anak Gizi Buruk Buku Idirektorat Bina
Gizi Dan Kia TH 2013
PUSKESMA 2.Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas Direktorat
S SAMBI BinaGizi dan Kia Th 2016
dr Dwi Astuti Dian Andarwat
NIP.19790130 200501 2 012
PROSEDUR : 1. Menyiapkan alat antropometri
2. Menyiapkan formulir
3. Melakukan antropometri (menimbang BB, mengukur
TB/PB)
4. Memeriksa gejala klinis
5. Melakukan anamnesa gizi
6. Menghitung kebutuhan gizi berdasarkan hasil anamnesa
7. Menyusun paket intervensi bagi balita gizi buruk sesuai
dengan keadaan Balita
8. Pemberian paket intervensi
9. Melakukan tindak lanjut kasus balita gizi buruk pasca
perawatan
10. Konsultasi gizi
11. Pengolahan data hasil penimbangan dan pengukuran
12. Pelaporan dan evaluasi hasil pengolahan data
:
Persiapan alat
antropometri

Siapkan formulir

Melakukan antropometri

Pemeriksaan klinis

Anamnesa Gizi

Menhghitung kebutuhan
gizi
 PENATALAKSANAAN GIZI
BURUK

No.
:
Dokumen
DAFTAR No.
:
TILIK Revisi
Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMA
S SAMBI dr Dwi Astuti Dian Andarwat
NIP.19790130 200501 2 012

N0 Prosedur / Langkah – Langkah Ya Tidak

1. Apakah Petugas Gizi Menyiapkan alat antropometri
Apakah Petugas Gizi Menyiapkan formulir
Apakah Petugas Gizi melakukan antropometri (menimbang
BB, mengukur TB/PB)
Apakah Petugas Gizi Memeriksa gejala klinis
Apakah Petugas Gizi Melakukan anamnesa gizi
Apakah Petugas Gizi Menghitung kebutuhan gizi
berdasarkan hasil anamnesa
Apakah Petugas Gizi Memberikan paket intervensi
Apakah Petugas Gizi Melakukan tindak lanjut kasus balita
gizi buruk pasca perawatan
Apakah Petugas Gizi melakukan konsultasi gizi
Apakah Petugas Gizi Mengolahan data hasil penimbangan
dan pengukuran
Apakah Petugas Gizi melaporKan dan evaluasi hasil
pengolahan data
 PENYULUHAN KELOMPOK

No.Dokumen : 02/SOP- ./141/2019

SOP
No. Revisi :
0
Tanggal Terbit :

Halaman : 1
PUSKESMAS
SAMBI

1.Pengertian Proses penyebar luasan informasi (termasuk pesan – pesan) gizi

yang disampaikan kepada sasaran yang datang ke posyandu
2.Tujuan Sebagai acuan untuk penerapkan langkah langkah untuk Penyuluhan
 kelompok
3.Referensi PMK-No-75-Th-2014-ttg-Puskesmas
4.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No.........tentang penyuluhan
kelompok
5.Prosedur Menentukan sasaran
1. Menentukan jadwal
2. Menyiapkan materi / SAP
3. Menentukan metode
4. Memilih media
5. Mengisi daftar hadir
6. Memberikan penyuluhan di posyandu sesuai dengan materi,
metode dan Media yang telah dipersiapkan
7. Pelaporan dan evaluasi hasil pengolahan data
6.Unit Terkait 1. Bidan Desa
2. Lintas program
3. Lintas Sektoral

PELAYANAN GIZI DI POSYANDU

( PEMANTAUAN PERTUMBUHAN )

No. Dokumen :

SPO No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Dr. Latifah Indriasari Utami
AMPEL I NIP.19730327200212 2003
PENGERTIAN : Serangkaian kegiatan yang terdiri dari penilaian pertumbuhan anak
secara teratur melalui penimbangan berat badan setiap bulan, pengisian
KMS, menentukan status pertumbuhan berdasarkan hasil penimbangan
berat badan dan menindaklanjuti setiap setiap kasus gangguan
pertumbuhan
TUJUAN : Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk pelayanan gizi di
posyandu (pemantauan pertumbuhan)
KEBIJAKAN : Keputusan Kepala Puskesmas No................... tentang..............
REFERENSI : 1.Pedoman Umun Pengelolaan Posyandu Kesehatan RI 2006
2.Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas Direktorat Bina Gizi dan
Kia Tahun 2014
PROSEDUR : 1. Bersama lintas program membuat jadwal posyandu
2. Merencanakan dan mendistribusikan sarana posyandu
3. Memantau dan membina proses kegiatan penimbangan balita di
posyandu dengan :
a. Penimbangan dilaksanakan secara rutin setiap bulan
b. Penyluluhan oleh kader / petugas puskesmas / terkait
c. Pembinaan kader tentang posyandu secara rutin
4. Pengumpulan data kegiatan
5. Pengolahan data hasil penimbangan (SKDN, BGM)
6. Pelaporan dan evaluasi hasil
UNIT : 1. Bidan Desa
TERKAIT 2. Lintas program
3. Lintas Sektoral

PEMANTAUAN GARAM YODIUM DI

TINGKAT MASYARAKAT
 No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Dr. Latifah Indriasari Utami

AMPEL I NIP.19730327200212 2003

PENGERTIAN : Proses kegiatan pemantauan garam beryodium yang dikonsumsi

masyarakat dengan menggunakan iodine test dilakukan secara berkala
TUJUAN : Sebagain acuan penerapan langkah langkah untuk pemantauan garam
yodium di tingkat masyarakat
KEBIJAKAN : Keputusan Kepala Puskesmas No................. tentang.........
REFERENSI : Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas Direktorat Bina Gizi dan Kia
Tahun 2016
PROSEDUR : 1. Menentukan sampel
2. Menyusun jadwal
3. Koordinasi dengan pihak sekolah
4. Menyiapkan format
5. Menyiapkan iodine test
6. Pemeriksaan sampel garam yang di bawa siswa dari rumah dengan
iodineTest
7. Pengumpulan data kegiatan
8. Pengolahan data hasil pengukuran / test
9. Pelaporan dan evaluasi hasil pengolahan data
UNIT : 1. Bidan Desa
TERKAIT 2. Lintas program
3. Lintas Sektoral
 PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING
AIR SUSU IBU (MP-ASI )

:
No. Dokumen
02/...../141/2019
SOP No. Revisi
Tanggal :
Terbit 3 Jan 2019
Halaman
1
PUSKESMAS dr. Latifah Indriasari Utami
AMPEL I NIP.19730327200212 2003

1.Pengertian 1. Pemberian makanan bergizi disamping Air Susu Ibu (ASI)

kepadabayiusia 6-11 bulan dalam bentuk MP-ASI bubuk atau tepung
2.Pemberian makanan bergizi disamping Air Susu Ibu (ASI) kepada anak
usia 12-24 bulan dalam bentuk MP-ASI padat
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk pemberian makanan
pendamping air susu ibu ( MP- ASI )
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No.................tentang pemberian
makanan pendamping air susu ibu ( MP-ASI )
4.Referensi Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas Direktorat Bina Gizi Dan Kia 2014
5.Prosedur 1. Menyiapkan data jumlah sasaran
2. Mengecek ketersediaan MP _ ASI
3. Menghitung kebutuhan MP _ ASI
4. Mengajukan kebutuhan MP _ ASI
5. Membuat rencana distribusi MP _ ASI
6. Koordinasi dengan lintas program / lintas sektoral
7. Mendistribusikan MP _ ASI kepada Posyandu melalui Bidan desa kader
kesehatan
8. Memonitor pelaksanaan kegiatan
9. Mengumpulkan data pemberian MP _ ASI
10. Rekapitulasi laporan dari desa
11. Pelaporan dan Evaluasi
UNIT 1. Bidan Desa
TERKAIT 2. Lintas program
 3. Lintas Sektoral

KONSELING GIZI

No. Dokumen : 02/..../141/2019

SPO No. Revisi : 0

Tanggal Terbit : 7 Jan 2019

Halaman : 1

PUSKESMAS Dr. Latifah Indriasari Utami

AMPEL I NIP.19730327200212 2003

PENGERTIAN : Proses konunukasi 2 (dua) arah antara konselor dan klien untuk
membantu klien mengenali dan mengatasi masalah dan membuat
keputusan yang benar dalam mengatasi masalah gizi yang dihadapi
TUJUAN : Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk konseling gizi
KEBIJAKAN : Keputusan Kepala Puskesmas No...............tentang.............
REFERENSI : Konseling Gizi Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) th 2014
PROSEDUR : 1. Menyiapkan ruangan
2. Menyiapkan media (food model, lembar balik, poster, leaflet, dsb)
3. Menyiapkan sarana antropometri (timbangan, alat ukur
tinggi/panjangBadan)
4. Menyiapkan pencatat
5. Registrasi umum
6. Melakukan pengukuran antropometri
7. Penentuan status gizi
8. Anamnesa gizi (kualitatif dan kuantitatif)
9. Perencanaan diit
10. Pemberian konseling
11. Pelaporan dan Evaluasi
UNIT : 1. Lintas program
TERKAIT 2. Lintas Sektoral

BULAN PENIMBANGAN BALITA

No. Dokumen : 02/..../141/2019

SPO No. Revisi : 0

Tanggal Terbit : 4 Maret 2019
Halaman : 1
PUSKESMAS Dr. Latifah Indriasari Utami
AMPEL I NIP.19730327200212 2003

PENGERTIAN : Bulan dimana dilakukan pengukuran antropometri (penimbangan berat

badan dan pengukuran tinggi badan/panjang badan) terhadap seluruh
balita yang ada di wilayah kerja
TUJUAN : Sebagai acuan untuk penerapan langkah langkah bulan penimbangan
balita
KEBIJAKAN : SK Kepala Puskesmas Ampel I no.445.4/SK-59/PKM Ampel I Th
2016
REFERENSI : 1.Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas Direktorat Bina Gizi dan Kia
TH 2014
2.Strategi Peningkatan Penimbangan Balita diPosyandu Direktorat
Bina Gizi dan Kia Th 2014
3.Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak Direktorat Bina
Gizi th2012
PROSEDUR : 1. Sosialisasi lintas program dan lintas sektor
2. Menyiapkan form pencatatan dan pelaporan BPB
3. Menginventarisir sarana dan prasarana di posyandu (dacin, alat ukut
 tinggi badan/panjang badan)
4. Menyiapkan standar baku
5. Memantau dan membina pelaksanaan penimbangan berat badan dan
pengukuran tinggi badan/panjang badan balita pada hari buka
posyandu
6. Menentukan status gizi balita sesuai standar
7. Membuat rekap dan mengolah data hasil penimbangan dan
pengukuran
8. Pelaporan dan Evaluasi
UNIT : 1. Lintas program
TERKAIT 2. Lintas Sektoral

PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

No. Dokumen : 02/...../141/2019

SPO No. Revisi : 0

Tanggal Terbit : 5 Jan 2019

Halaman : 1

PUSKESMAS Dr. Latifah Indriasari Utami

AMPEL I NIP.19730327200212 2003