Nomor : 045/RSUP/XII/2021 Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Penanaman Modal dan
Perawat (SIKP) Sarana Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Di –
Tembilahan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Ns.Iis Sugiarti, S.Kep

Alamat : JL. Pendidikan, parit 2 Pulau Burung, Kec. Pulau Burung,
Kab.Indragiri Hilir, Prov. Riau
Tempat/Tanggal lahir : Rantau Rasau, 09 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 05 01 7 2 2 20-3307091
No. KTP & tgl berlaku KTP : 1507044907860001

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP) Sarana pada Klinik CWP II PT. Riau Sakti United Plantations Pulau Burung, Kec.
Pulau Burung, Kab. Indragiri Hilir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Surat permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-
2. Fotocopy e-KTP pemohon;
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
4. Fotocopy Ijazah Yang dilegalisir;
5. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir oleh MTKP Provinsi;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI;
7. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat;
8. Pernyataan memiliki tempat praktik Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek;
10. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyatakan masih
bekerja pada fasilitas yang bersangkutan;
11. Materai Rp. 10.000,- (2 lembar)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pulau Burung, 16Desember 2021

Hormat Saya,

Iis Sugiarti