Nomor : /RSUP/II/2022 Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Penanaman Modal dan
Perawat (SIKP) Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Di –
Tembilahan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Delma Kurnia Sari Amd. Kep

Alamat : Jl. Duku, Km.00 Pulau Burung,
Kec. Pulau Burung, Kab. Indragiri Hilir, Prov. Riau
Tempat/Tanggal lahir : Palembang, 29 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2020
Nomor STR : 08 01 5 2 1 21-3446662
No. KTP & tgl berlaku KTP : 1671106910990011
No Handphone : 0812 7332 8761
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP) di Klinik CWP II PT. Riau Sakti United Plantations Pulau Burung, Kec. Pulau
Burung, Kab. Indragiri Hilir.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Surat permohonan Bermaterai Rp. 10.000,-
2. Fotocopy e-KTP pemohon;
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
4. Fotocopy Ijazah Yang dilegalisir;
5. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir oleh MTKP Provinsi;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI;
7. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat;
8. Pernyataan memiliki tempat praktik Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktek;
10. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyatakan masih
bekerja pada fasilitas yang bersangkutan;
11. Materai Rp. 10.000,- (2 lembar)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pulau Burung, 15 Desember 2022

Hormat Saya,

Delma Kurnia Sari Amd. Kep