SURAT IZIN PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

(PIRT)

Dasar Hukum Perka BPOM HK 03.1.23.04.12.2205 Tahun 2012

PERSYARATAN

1. Permohonan materai 6.000

2. NIB
3. Surat Keterangan Usaha dari Kelurahan
4. Denah Lokasi Usaha
5. Sertifikat Penyuluhan dari Dinas Kesehatan
6. Rancangan Label Pangan
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm 2 (dua) lembar
9. KTP
10. NPWP
11. BPJS

ALUR / PROSEDUR

Pendaftaran permohonan, front office (fo) memeriksa kelengkapan

berkas, jika telah lengkap fo dapat menyetujui dan melanjutkan ke
back office. Back office memverifikasi berkas permohonan, jika lengkap
fo menerbitkan surat permohonan Rekomendasi dan mengirimkan
beserta berkas permohonan kepada tim teknis untuk dikaji kelayakan
penerbitan izin. Setelah rekomedasi tim teknis diterima dengan
kelayakan, maka izin diterbitkan
 FORMULIR PERMOHONAN
SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
(SPP-IRT)

1. Nama Jenis Pangan : ……………………………………

(Sesuai nama jenis pangan IRT)

2. Nama Dagang : ……………………………………

3. Jenis Kemasan : ……………………………………

4. Berat Bersih/Isi Bersih : ……………………………………

(g/mg/kg atau l/ml/kl)

5. Komposisi : ……………………………………

6. Proses Produksi : ……………………………………

7. Informasi Tentang Masa Simpan : ……………………………………

(Kadaluwarsa)

8. Informasi tentang kode produksi : ……………………………………

9. Nama, Alamat, Kode Pos dan Nomor : ……………………………………

Telpon IRTP

10. Nama Pemilik : ……………………………………

11. Nama Penanggung Jawab : ……………………………………

……………………, ………………………

Pemilik / Penanggung Jawab,

Materai 6000
( …………………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
DINAS PENANAMAN MODAL
Jln. Prof. M. Yamin, SH Argamakmur,Bengkulu UtaraTelp. (0737)5241370 Kode Pos 38611
Website : www.dpm.bengkuluutarakab.go.id
E-mail : dpm.bengkuluutara@ygmail.com

SURAT IZIN PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

(PIRT)
Perka BPOM HK 03.1.23.04.12.2205 Tahun 2012
Tdk
No Kelengkapan Administrasi Ada Ket.
Ada
1. Permohonan materai 6.000
2. NIB
3. Surat Keterangan Usaha dari Kelurahan
4. Denah Lokasi Usaha
5. Sertifikat Penyuluhan dari Dinas Kesehatan
6. Rancangan Label Pangan
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm 2 (dua)
lembar
9. KTP
10. NPWP
11. BPJS

Catatan : Semua berkas dibuat rangkap 2 di map

terpi map terpisah

Mengetahui, Diperiksa Oleh,

Kasi. Penyelenggaraan Pelayanan
Perizinan Dan Non Perizinan A

KARTAWI, S.Sos Lena Marlensi, S.IP

NIP. 19780201 200604 1 023 NIP :19820502 200901 2 013