SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari Nur salim (Alm) dengan ini
menerangkan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Nur salim (Alm) bertempat tinggal
terakhir Dusun Gardu Rt 03 Rw 04 Desa Randujalak Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo, telah
meninggal dunia pada Rabu tanggal 26 Oktober 2022 di Desa Randujalak Kecamatan Besuk
Kabupaten Probolinggo yang semasa hidupnya Nur salim (Alm) menikah dengan seorang perempuan
dengan Djatina dengan alamat Dusun Gardu Rt 03 Rw 04 Desa Randujalak Kecamatan Besuk
Kabupaten Probolinggo dan pada saat ini masih hidup, dalam pernikahan tersebut diberi keturunan 2
anak laki-laki yanitu :

SUHERMAN >> Anak : bertempat tinggal Rt 005 Rw 003 Desa Gadingwetan Kecamatan
Gading Kabupaten Probolingggo.
AHMAD FARISI >> Anak : bertempat tinggal Rt 03 Rw 04 Desa Randujalak Kecamatan
Besuk Kabupaten Probolingggo.

Besuk, 13 Desember 2022

AHLI WARIS
Saksi-saksi
1. Jasiman (…………………) 1. Suherman
2. Supriati (…………………) 2. Ahmad Farisi

Demikian surat pernyataan Ahli waris ini dibuat oleh para Ahli waris dengan sebenar-benarnya dan
apabila di kemudian hari ada kekeliruan atau ada tuntutan dari ahli waris lain yang tidak tercantum
merupakan tanggung jawab ahli waris tersebut diatas, dan tidak melibatkan pejabat pemerintah dan
para saksi, kepada yang berkepentingan mohon periksa adanya.

Reg. No :…………………………… dilapokan dan dicatat

Dicatat dalam register Reg. No : ……………………….
CAMAT BESUK dilapokan dan dicatat oleh :
Kepala Desa Randujalak

PUJA KURNIAWAN, S.STP, M.Si NURDWIANSYAH T,P.ST

Pembina
NIP. 19820223 200112 1 003