SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum JOYO SUKARNO AL
SADIMIN dengan disaksikan oleh
1. Nama Pekerjaan : SUPARMAN
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Bakungan, RT. 013/002, Ds. Kaliwedi, Gondang, Sragen

2. Nama : HADI SUTRISNO

Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Bakungan RT. 012, Ds. Kaliwedi, Gondang, Sragen

Menerangakan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa JOYO SUKARNO AL
SADIMIN tempat tinggal yang terakhir di Kaliwedi, RT. 005/001 Ds. Kaliwedi, Kec. Gondang,
Sragen pada tanggal 20-06-2016 telah meninggal dunia di Kaliwedi, RT. 005/001 Ds. Kaliwedi, Kec.
Gondang, Sragen dari perkawinan mendiang suami/istri SUGINEM JOYO SUKARNO telah
dilahirkan 1 (satu) orang anak yaitu
1. SUTI NINGSIH (Alm)
Bahwa anak tersebut angka 1 (satu) telah meninggal dunia di Ds. Blimbing, Sambirejo pada tanggal
07-02-2011 dan ketika hidupnya kawin dengan MUNJARYANA dari perkawinan tersebut telah
dilahirkan 1 (satu) orang anak yaitu :
1. VANDA BUNGA PAWITRASARI Pekerjaan Karyawan Swasta alamat Ds. Blimbing Sambirejo
Demikian kami istri/suami dan ke 1 (satu) cucu yang berasal dari anak ke 1 yang telah meninggal
dunia merupakan ahli waris dari mendiang JOYO SUKARNO AL SADIMIN dan selain dari pada
yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya
Sragen,………………………..
Para ahli waris
1. Suami/istri: SUGINEM JOYO SUKARNO

2 Cucu: VANDA BUNGA PAWITRASARI

Saksi saksi

(SUPARMAN) (HADI SUTRISNO)

Nomer : Nomer :
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
Camat Gondang Lurah/ Kepala Desa Kaliwedi

(GUNTUR. RS. S.Sos) (DARYONO)