SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor : /168/III/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SUJARNO
Nomor NIK/KTP : 3314062701767002
Alamat : Gondang Baru RT/RW : 14/5
Desa : Gondang Kecamatan : Gondang
Kab/Kota : Sragen Provinsi : Jawa Tengah

Menerangkan dengan sesumgguhnya bahwa Kami adalah Ahli Waris dari :

Nama Lengkap : WIJI

Nomor NIK/KTP : 3314065205540001
Alamat : Gondang Baru RT/RW : 14/5
Desa : Gondang Kecamatan : Gondang
Kab/Kota : Sragen Provinsi : Jawa Tengah

Meninggal di : Gondang Baru Pada Tanggal : 17-09-2022

Pada saat meninggal, Almarhum/Almarhumah tersebut di atas menikah/ belum pernah menikah/ sudah
bercerai sehingga yang menjadi ahli waris adalah :

NO NAMA HUBUNGAN DARAH

1 Sutanto Anak
2 Sri Wahyuni Anak
3 Sujarno Anak
4 Siswanto Anak

Demikian kami Janda/duda/orang tua/saudara kandung/mertua/pihak lain yang dituju sesuai wasiat-
wasiat dan tenaga kerja tersebut adalah benar-benar Ahli Waris dari tenaga kerja bernama :
Dan tidak ada lagi ahli waris yang lain selain tersebut di atas.
Kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat pernyataan ini, apabila di kemudian hari pernyataan
ini tidak benar maka kami siap menerima segala konsekuensinya dengan hukum yang berlaku.

Gondang, 28 September 2022

Saksi-saksi Para Ahli Waris

1. Sumarno ( ) 1. Sutanto ( )

2. Suhartono ( ) 2. Sri wahyuni ( )

3. Sujarno ( )

4. Siswanto ( )

No : 470/153/IX/2022
Dikeluarkan oleh Kami Disaksikan dan dibenarkan oleh
Camat Gondang Kepala Desa Gondang

R. Guntur RS.S.Sos Warsito

NIP. 19670125 1986076 1 001