FORM BIODATA CALON PETUGAS PENDATAAN AWAL

REGRISTRASI SOSIAL EKONOMI (REGSOSEK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Utari Setya Ningtyas Hariyanto

Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 15 Januari 2002

Jenis Kelamin (Centang Salah Satu) : Laki-Laki Perempuan

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Status Perkawinan (centang salah satu) : Belum Kawin Cerai Hidup

Kawin Cerai Mati

Pendidikan Tertinggi : SMA

Nomor Handphone : 085704971120

E-mail : utariningtyas57@gmail.com

NIK : 1371095501020005

NPWP (jika ada) :

Alamat Lengkap : Jln. Pisang Rt.03 Rw.02 Ds Patihan Kec. Karangrejo Kab. Magetan, Jawa Timur

Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek.

Karangrejo, 14 September 2022

Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek

Utari Setya Ningtyas H

Rekomendasi Panitia Rekrutmen

Catatan/Pertimbangan lain: Paraf Panitia

 Daftar Riwayat Hidup
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Utari Setya Ningtyas Hariyanto

Tempat/Tanggal lahir : Padang, 15 Januari 2002

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat Lengkap : Jln. Pisang Rt.03 Rw.02 Ds Patihan Kec. Karangrejo

Kab. Magetan, Jawa Timur

Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN

1. Tahun 2007 s/d 2013 : Lulus dari SD N PATIHAN

2. Tahun 2013 s/d 2016 : Lulus dari SMP N 2 KARANGREJO
3. Tahun 2016 s/d 2019 : Lulus dari SMA N 1 KARAS
4. Tahun ……. s/d ………. : Lulus dari DI/II/III ………………………………………….
4. Tahun ……. s/d ………. : Lulus dari S1/S2/S3…………………………….…………..

PENGALAMAN KERJA

1. Tahun ……. s/d ………. : ……….……………………………………………………………..

2. Tahun ……. s/d ………. : ……….……………………………………………………………..
3. Tahun ……. s/d ………. : ……….……………………………………………………………..

PENGALAMAN ORGANISASI

1. Tahun ……. - ………. : ……….……………………………………...

2. Tahun ……. - ………. : ……….……………………………………...

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Karangrejo, 14 September 2022

Hormat Saya

Utari Setya Ningtyas H

 Surat Pernyataan Memiliki, Menguasa dan dapat Menggunakan
Gadget/Tablet/Smartphone

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Utari Setya Ningtyas Hariyanto

Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 15 Januari 2002

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Pisang Rt.03 Rw.02 Ds Patihan Kec. Karangrejo

Kab. Magetan, Jawa Timur

Merk & Tipe Handphone : Vivo Y50

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat menggunakan
gadget/tablet/smartphone dengan spesifikasi sebagai berikut:
tipe Android; versi Minimal: 4.4 (Kitkat); RAM Minimal: 2 GB; Internal Memory: Free space
minimal 2 GB; memiliki Internal GPS, kamera berfungsi dengan baik. Demikian surat
pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Karangrejo, 14 September 2022

Yang menyatakan

Utari Setya Ningtyas H

 PERTANYAAN TES WAWANCARA
CALON PETUGAS PENDATAAN AWAL REGSOSEK

Blok I. Keterangan Calon Petugas

1. Hari/Tanggal Wawancara
2. Waktu Wawancara
3. Tempat Wawancara
4. Nama Calon Petugas Utari Setya Ningtyas Hariyanto
Pendataan Awal Regsosek
5. Kode Calon Petugas
Pendataan Awal Regsosek
6. Nomor HP Calon Petugas 085704971120

Blok II. Ditanyakan Kepada Calon Petugas (lingkari jawaban)

7. Apakah Saudara/i bersedia mengikuti pembelajaran materi 1. Ya

Pendataan Awal Regsosek? 2. Ragu-ragu
3. Tidak
8. Apakah Saudara/i bersedia menandatangani perjanjian kerja 1. Ya
sebagai petugas Pendataan Awal Regsosek selama bulan 2. Ragu-ragu
Oktober dan tidak terikat dengan pekerjaan lain? 3. Tidak
9. Apakah Saudara/i bersedia mengikuti semua aturan yang 1. Ya
berlaku sebagai petugas Pendataan Awal Regsosek? 2. Ragu-ragu
3. Tidak
10 Apakah Saudara/i bersedia melakukan rangkaian tugas 1. Ya
. Pendataan Awal Regsosek secara fokus? 2. Ragu-ragu
3. Tidak
11 Bagaimana jadwal aktivitas kesibukan Saudara/i pada bulan 1. Luang
. OktoberNovember 2022? 2. Sedang
3. Sibuk
12 Apakah Saudara/i memiliki kendaraan roda 2 pada bulan 1. Ada
. Oktober- November 2022? 2. Ragu-ragu
3. Tidak Ada
13 Apakah Saudara/i bisa mengendarai kendaraan roda 2? 1. Bisa
. 2. Ragu-ragu
3. Tidak Bisa
14 Apakah Saudara/i memiliki handphone berbasis Android pada 1. Ada
 . Bulan OktoberNovember 2022? 2. Ragu-ragu
3. Tidak Ada

Blok III. Diisi oleh Pewawancara

15 Bagaimana penilaian penguji terhadap kemampuan 1. Baik Sekali

. berkomunikasi dari calon petugas? 2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
16 Bagaimana kelengkapan dokumen calon petugas (fotokopi KTP 1. Lengkap
. dan ijazah, surat lamaran dengan tulisan tangan, pas photo
2. Tidak Lengkap
ukuran 3x4 dan 4x6)?
17 Bagaimana kepribadian calon petugas (penampilan, sikap, dan 1. Baik Sekali
. cara berbicara calon petugas)? 2. Baik
3. Sedang
4. Kurang

………….…….., ……………..…………. 2022

Pewawancara

……………………………………