FORM BIODATA CALON PETUGAS PENDATAAN AWAL

REGRISTRASI SOSIAL EKONOMI (REGSOSEK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wiwik Lestari

Tempat/Tanggal Lahir : Magetan, 02 Januari 1984

Jenis Kelamin (Centang Salah Satu) : Laki-Laki Perempuan

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status Perkawinan (Centang Salah Satu) : Belum Kawin Cerai Hidup

Kawin Cerai Mati

Pendidikan Tertinggi : SMA

Nomor Handphone : 087810636215

E-Mail : Wiwiklestari246@Gmail.Com

Nik : 3520154201840002

NPWP (jika ada) :

Alamat Lengkap : Ds. Patihan Rt. 03 Rw. 01 Jln Pisang Kec Karangrejo Kab. Magetan Jawa Timur

Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek.

Karangrejo, 14 September 2022

Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek

Wiwik Lestari

Rekomendasi Panitia Rekrutmen

Catatan/Pertimbangan lain: Paraf Panitia

 Daftar Riwayat Hidup
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wiwik Lestari

Tempat/Tanggal lahir : Magetan, 02 januari 1984

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Alamat Lengkap : Ds. Patihan Rt. 03 Rw. 01 Jln Pisang Kec Karangrejo

Kab Magetan Jawa Timur

Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN

1. Tahun 1991 s/d 1997 : Lulus dari SD N Prampelan

2. Tahun 1997 s/d 2000 : Lulus dari SMP N 2 Karangrejo
3. Tahun 2000 s/d 2003 : Lulus dari SMA N 1 Barat
4. Tahun ……. s/d ………. : Lulus dari DI/II/III ………………………………………….
4. Tahun ……. s/d ………. : Lulus dari S1/S2/S3…………………………….…………..

PENGALAMAN KERJA

1. Tahun ……. s/d ………. : ……….……………………………………………………………..

2. Tahun ……. s/d ………. : ……….……………………………………………………………..
3. Tahun ……. s/d ………. : ……….……………………………………………………………..

PENGALAMAN ORGANISASI

1. Tahun ……. - ………. : ……….……………………………………...

2. Tahun ……. - ………. : ……….……………………………………...

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Karangrejo, 14 September 2022

Hormat Saya

Wiwik Lestari
 Surat Pernyataan Memiliki, Menguasa dan dapat Menggunakan
Gadget/Tablet/Smartphone

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wiwik Lestari

Tempat/Tanggal Lahir : Magetan, 02 januari 1984

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ds. Patihan Rt. 03 Rw. 01 Jln Pisang Kec Karangrejo

: Kab Magetan Jawa Timur

Merk & Tipe Handphone : Oppo F11

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat menggunakan
gadget/tablet/smartphone dengan spesifikasi sebagai berikut:
tipe Android; versi Minimal: 4.4 (Kitkat); RAM Minimal: 2 GB; Internal Memory: Free space
minimal 2 GB; memiliki Internal GPS, kamera berfungsi dengan baik. Demikian surat
pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Karangrejo, 14 September 2022

Yang menyatakan

Wiwik Lestari
 PERTANYAAN TES WAWANCARA
CALON PETUGAS PENDATAAN AWAL REGSOSEK

Blok I. Keterangan Calon Petugas

1. Hari/Tanggal Wawancara
2. Waktu Wawancara
3. Tempat Wawancara
4. Nama Calon Petugas Wiwik Lestari
Pendataan Awal Regsosek
5. Kode Calon Petugas
Pendataan Awal Regsosek
6. Nomor HP Calon Petugas 087810636215

Blok II. Ditanyakan Kepada Calon Petugas (lingkari jawaban)

7. Apakah Saudara/i bersedia mengikuti pembelajaran materi 1. Ya

Pendataan Awal Regsosek? 2. Ragu-ragu
3. Tidak
8. Apakah Saudara/i bersedia menandatangani perjanjian kerja 1. Ya
sebagai petugas Pendataan Awal Regsosek selama bulan 2. Ragu-ragu
Oktober dan tidak terikat dengan pekerjaan lain? 3. Tidak
9. Apakah Saudara/i bersedia mengikuti semua aturan yang 1. Ya
berlaku sebagai petugas Pendataan Awal Regsosek? 2. Ragu-ragu
3. Tidak
10 Apakah Saudara/i bersedia melakukan rangkaian tugas 1. Ya
. Pendataan Awal Regsosek secara fokus? 2. Ragu-ragu
3. Tidak
11 Bagaimana jadwal aktivitas kesibukan Saudara/i pada bulan 1. Luang
. OktoberNovember 2022? 2. Sedang
3. Sibuk
12 Apakah Saudara/i memiliki kendaraan roda 2 pada bulan 1. Ada
. Oktober- November 2022? 2. Ragu-ragu
3. Tidak Ada
13 Apakah Saudara/i bisa mengendarai kendaraan roda 2? 1. Bisa
. 2. Ragu-ragu
3. Tidak Bisa
14 Apakah Saudara/i memiliki handphone berbasis Android pada 1. Ada
 . Bulan OktoberNovember 2022? 2. Ragu-ragu
3. Tidak Ada

Blok III. Diisi oleh Pewawancara

15 Bagaimana penilaian penguji terhadap kemampuan 1. Baik Sekali

. berkomunikasi dari calon petugas? 2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
16 Bagaimana kelengkapan dokumen calon petugas (fotokopi KTP 1. Lengkap
. dan ijazah, surat lamaran dengan tulisan tangan, pas photo
2. Tidak Lengkap
ukuran 3x4 dan 4x6)?
17 Bagaimana kepribadian calon petugas (penampilan, sikap, dan 1. Baik Sekali
. cara berbicara calon petugas)? 2. Baik
3. Sedang
4. Kurang

………….…….., ……………..…………. 2022

Pewawancara

……………………………………