FORM BIODATA CALON PETUGAS PENDATAAN AWAL

REGISTRASI SOSIAL EKONOMI (REGSOSEK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Salfarius Randuk
Tempat/Tanggal Lahir : Ulungali, 28-01-1978
JenisKelamin(centang salah satu) : √ Laki-laki Perempuan
Pekerjaan : Petani
Agama : Katholik
Status Perkawinan(centang salah satu) : Belum Kawin CeraiHidup
√ Kawin Cerai Mati
Pendidikan Tertinggi : SMA
Nomor Handphone : 081353052817
E-mail (jikaada) : sranduk@gmail.com
NIK (jika ada) : 5310052801780003
NPWP (jika ada) : -
Alamat Lengkap : Ulungali, Desa Pongkor, Kec. Satarmese, Kab.
Manggarai, Prov. NTT

Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek.

Ulungali, 07 September 2022

Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek

Salfarius Randuk

Rekomendasi Panitia Rekrutmen:

Catatan/Pertimbangan lain: Paraf Panitia

PERTANYAAN TES WAWANCARACALON PETUGAS PENDATAAN AWAL REGSOSEK
Blok I. Keterangan Calon Petugas
1. Hari/TanggalWawancara
2. Waktu Wawancara
3. TempatWawancara
4. Nama Calon PetugasPendataanAwal Regsosek
5. Kode Calon PetugasPendataanAwal Regsosek
6. Nomor HP Calon Petugas
Blok II. DitanyakanKepada Calon Petugas
7. Apakah Saudara/I bersedia mengikuti pembelajaran 1. Ya √
materi Pendataan Awal Regsosek? 2. Ragu-ragu
3. Tidak
8. Apakah Saudara/I bersedia menandatangani perjanjian 1. Ya √
kerja sebagai petugas pendataan Pendataan Awal 2. Ragu-ragu
Regsosek selama bulan Oktober-November 2022 dan 3. Tidak
tidak terikat dengan pekerjaan lain?
9. Apakah Saudara/I bersedia mengikuti semua aturan 1. Ya √
yang berlaku sebagai petugas pendataan Pendataan 2. Ragu-ragu
Awal Regsosek? 3. Tidak
10. Apakah Saudara/I bersedia melakukan rangkaian tugas 1. Ya √
Pendataan Awal Regsosek secara fokus? 2. Ragu-ragu
3. Tidak
11. Bagaimana jadwal aktivitas kesibukan Saudara/i pada 1. Luang √
bulan Oktober-November 2022? 2. Sedang
3. Sibuk
12. Apakah Saudara/I memiliki kendaraan roda 2 pada 1. Ada √
bulan Oktober-November 2022? 2. Ragu-ragu
3. Tidak Ada
13. Apakah Saudara/I bias mengendarai kendaraan roda 2? 1. Bisa √
2. Ragu-ragu
3. Tidakbisa
14. Apakah Saudara/I memiliki handphone berbasis 1. Ada √
Android pada Bulan Oktober-November 2022? 2. Ragu-ragu
3. Tidak Ada
Blok III. Diisi oleh Pewawancara
15. Bagaimana penilaian penguji terhadap kemampuan 1. Baik Sekali
berkomunikasi dari calon petugas? 2. Baik
3. Sedang
4. Kurang
16. Bagaimana kelengkapan dokumen calon petugas 1. Lengkap
(fotokopi KTP dan ijazah, surat lamaran dengan 2. TidakLengkap
tulisan tangan, pas photo ukuran 3x4 dan 4x6)?
17. Bagaimana kepribadian calon petugas (penampilan, 1. BaikSekali
sikap, dan cara berbicara calon petugas)? 2. Baik
3. Sedang
4. Kurang

Pewawancara

………………..………
 Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Salfarius Randuk
Tempat/Tanggal Lahir : Ulungali, 28-01-1978
Pekerjaan : Petani
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap : Ulungali, Desa Pongkor, Kec. Satarmese,
Kab. Manggarai, Prov. NTT

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

Satarmese, Kelurahan/Desa Pongkor.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ulungali, 07 September 2022

Mengetahui Yang menyatakan
Ketua/Pengurus SLS…………
Materai
Desa/Lurah …………………. Rp.6000

………………………………… Salfarius Randuk

 Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai dan dapat Menggunakan
Gadget/Tablet/Smartphone

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Salfarius Randuk
Tempat/Tanggal Lahir : Ulungali, 28-01-1978
Pekerjaan : Petani
Agama : Katholik
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap : Ulungali, Desa Pongkor, Kec. Satarmese
Kab. Manggarai, Prov. NTT
Merk & Tipe Handphone : Samsung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat menggunakan
Gadget/Tablet/Smartphone dengan spesifikasi sebagai berikut: tipe Android; versi
Minimal:4.4 (Kitkat); RAM Minimal: 2 GB; Internal Memory: Free space minimal 32 GB;
memilikiInternal GPS, kamera berfungsi dengan baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ulungali, 07 September 2022

Yang menyatakan

MateraiR
p.6000

Salvarius Randuk
 Daftar Riwayat Hidup

Saya yang bertanda tangan di bawahini:

Nama : Salfarius Randuk
Tempat/Tanggal Lahir : Ulungali, 28-01-1978
Pekerjaan : Petani
Agama : Katholik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Lengkap : Ulungali, Desa Pongkor, Kec. Satarmese,
Kab. Manggarai

Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN
1. Tahun 1995-1998 : Lulus dari SMU Swasta Karya Ruteng
2. Tahun ……. - ………. : Lulus dari Universitas -
PENGALAMAN KERJA
1. Tahun ……. - ………. : ……………………………………………………………..
2. Tahun ……. - ………. : ……………………………………………………………..
3. Tahun ……. - ………. : ……………………………………………………………..
4. Tahun ……. - ………. : ……………………………………………………………..
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Tahun ……. - ………. : ……………………………………………………………..
2. Tahun ……. - ………. : ……………………………………………………………..
3. Tahun ……. - ………. : ……………………………………………………………..
4. Tahun ……. - ………. : ……………………………………………………………..

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Ulungali, 07 September 2022

Hormat Saya,

Salfarius Randuk
 Ulungali, 07 September 2022
Perihal : Lamaran Pekerjaan
Lampiran : Berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan Pusat Statistik
Kabupaten Manggarai

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Salfarius Randuk
Tempat/Tanggal Lahir : Ulungali/28-01-1978
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat Lengkap : Ulungali, Kec. Satarmese
Kab. Manggarai
Nomor Telepon/HP : 081 353 052 817
Sehubungan dengan informasi terkait Rekrutmen Petugas Pendataan Awal Regsosek,
bersama surat ini saya mengajukan permohonan lamaran kerja sebagai Petugas Pendataan
Awal Regsosek sebagai PML/PPL*) yang bertugas di Kecamatan Satarmese, Desa Pongkor.
Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan, saya lampirkan juga berkas-berkas sebagai
berikut:
1. fotokopi ijazah pendidikan terakhir,
2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas lainnya,
3. pas foto ukuran 3×4 cm dan 4×6 cm terbaru (masing-masing 1 lembar),
4. daftar riwayat hidup,
5. surat pernyataan tempat tinggal,
6. surat pernyataan memiliki, menguasai, dan dapat menggunakan gadget/tablet /
smartphone,
7. foto kopi halaman awal buku tabungan bank (Nomor Rekening),
8. fotokopi kartu NPWP (jika ada), dan
9. Bukti VaksinasiCovid-19.
Demikian surat lamaran ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk dapat diterima dalam
pekerjaan ini. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Salfarius Randuk