Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh Ali Mahrus
Tempat/Tanggal Lahir : Sampang 16-12-1990.
Pekerjaan
: Wiraswasta.
Agama
: Islam.
Jenis Kelamin
: Laki-laki.
Alamat Lengkap
: Kalianak timur lebar gang 6 no 11 B.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan Krembangan Kelurahan Morokrembangan
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Jumat 09-09-2022

Mengetahui Yang menyatakan
Ketua /Pengurus SLS

…………………….. Moh Ali Mahrus

 Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai, dan Dapat Menggunakan
Gadget/Tablet/Smartphone

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: Mh Ali Mahrus
Tempat/Tanggal Lahir
: Sampang 16-12-1990
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kalianak timur lebar 6/11b

Merk & Tipe Handphone

: Oppo A57…

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat

menggunakan gadget/tablet/smartphone dengan spesifikasi sebagai berikut : tipe
Android; versi Minimal : 4.4 (Kitkat); RAM Minimal: 2GB; Internal Memory: Free
space minimal 2GB; memiliki internal GPS, kamera berfungsi dengan baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Jumat 09-09-2022

Moh Ali Mahrus

 Daftar Riwayat Hidup
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Moh Ali Mahrus
Tempat/Tanggal Lahir : Sampang 16-12-1990
Pekerjaan
: Wirasawasta
Agama
:
Jenis Kelamin
: laki laki
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat Lengkap
: Kalianak timur lebar 6/11b
Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN
1. Tahun ……. s/d ……..
2. Tahun ……. s/d …….. : Lulus dari SD ………………………
3. Tahun ……. s/d …….. : Lulus dari SMP …………………….
: Lulus dari SMA …………………….
4. Tahun ……. s/d …….. : Lulus dari Universitas ………………

PENGALAMAN KERJA
1. Tahun ……. s/d …….. : ……………………………………...
2. Tahun ……. s/d …….. : ……………………………………...a
3. Tahun ……. s/d …….. : ……………………………………...

PENGALAMAN ORGANISASI
1. Tahun ……. s/d …….. : ……………………………………...
2. Tahun ……. s/d …….. : ……………………………………...
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Surabaya, ……………
Hormat Saya

. …………………………
 Lampiran
MOHON DITULIS TANGAN

: Lamaran Pekerjaan
Perihal : ….. berkas

Kepada Yth.

Kepala Badan Pusat Statistik

Kota Surabaya

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir :

_______________________________________________
Umur : ______________________________________________

Jenis Kelamin : _______________________________________________

Pendidikan Terakhir : _______________________________________________

Alamat : ______________________________________________
_______________________________________________
Nomor Telepon/HP : _____________________________________________

Sehubungan dengan informasi terkait Rekrutmen Petugas Pendataan Awal Regsosek, bersama surat
ini saya mengajukan permohonan lamaran kerja sebagai Petugas Pendataan Awal Regsosek sebagai
Koseka/PML/PPL*) yang bertugas diKecamatan …..………… Kelurahan …..…………
Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan, saya lampirkan juga berkas-berkas sebagai
berikut:
1. fotokopi ijazah pendidikan terakhir,
2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas lainnya ,
3. pas foto ukuran 3×4 cm dan 4×6 cm terbaru,
4. daftar riwayat hidup,
5. surat pernyataan bertempat tinggal, dan
6. surat pernyataan memiliki, dan menguasai penggunaan gadget/tablet/smartphone.

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk dapat diterima dalam
pekerjaan ini. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

_______________________
……………………

*)
coret yang tidak perlu