YAYASAN WAKAF AS’ADIYAH WONOMULYO

Jl. Jendral Sudirman(depan masjid merdeka lama) Kec. Wonomulyo Kab. Polewali Mandar Provinsi. Sulawesi Barat.

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASANTRI

Nama Lengkap :.................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir :................................................................................

Jenis Kelamin : Ikhwan / Laki-Laki Ukhty / Perempuan

Asal Sekolah :................................................................................

Status :................................................................................

Alamat Lengkap :...............................................................................

Desa/Kel :................................................................

Kecamatan :............................................................

Kota/Kabupaten :.....................................................

No Telp/Wa :................................................................................

Nama Orangtua/Wali : Ayah : ....................................................................

Ibu : .....................................................................

Pekerjaan Orangtua :................................................................................

*KETERANGAN*
Mendaftar dan mengisi formulir ini apakah sudah di ketahui dan disetujui oleh
orangtua/wali/keluarga anda ..? beri tanda contreng :

Sudah

Belum

“mencari ilmu itu wajib bagi setiap muslim laki-laki dan perempuan”