SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................
NIS/NISN : ..............................................................................................
Program Keahlian : ..............................................................................................
Asal Sekolah : ..............................................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
JL..........................................................................................
Rt ........................... Rw.............................. No................
Kelurahan : .......................................................................
Kecamatan : ........................................................................
Kodya : ......................................................................
Telp/HP :........................................................................
Menyatakan bersedia melaksanakan praktik kerja indutri (PRAKERIN/PKL) selama
…………………. Bulan dengan :
1. Sungguh-sungguh karena menyadari ani pentingnya program Praktik Kerja Industri untuk
meningkatkan mutu lulusan
2. Mematuhi tata tertib yang berlaku baik tata tertib di sekolah maupun tata tertib di tempat
PRAKERIN/PKL
3. Menjunjung tinggi nama baik dan kehormatn sekolah serta instansi tempat PRAKERIN
PKL
4. Tempat PKI PRAKERIN menjadi tanggung jawab kelompok masing-masing. sekolah
tidak mencarikan tempat
5. Tidak menuntut imbalan apapun, kecuali instansi menyediakan Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab, serta bersedia
dikenakan sanksi yang berlaku jika melangganya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab, serta bersedia
di kenakan sanksi yang berlaku jika melanggar nya.
Jakarta,
Menyetujui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Matrai 10000
_______________________ _____________________
Mengetahui,
Kepala SMK Sumpah pemuda

MARALI, S.IP, M.Pd.I