DINAS PENDIDIKAN KAB.

BANDUNG BARAT
MUSYAWARAH GURU MATA PELAJARAN
(MGMP) PJOK – SMP KAB. BANDUNG BARAT
Sekretariat : SMPN 2 Padalarang Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB/PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali :

Nama Lengkap : .....................................................................................

Tempat tanggal lahir : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................

Adalah benar orang tua/wali dari :

Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................
Sekolah Asal/Intansi : ....................................................................................

Dengan ini Menyetujui dan mengizinkan kepada putra/putri kami untuk mengikuti seleksi Cabor Penca
Silat pada kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) tahun 2023 sebagai peserta dan saya
bertanggung jawab penuh jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam seleksi tersebut, yaitu saya
tidak akan menuntut kepada penyelenggara dan atau pihakmanapun, dan akan saya selesaikan secara
kekeluargaan.

Demikian surat pernyataan izin/tanggung jawab ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Bandung Barat, Mei 2023

Yang diberi izin Yang bertanggung jawab
Orang tua/wali

Materai
10.000

................................................. .................................................
 DINAS PENDIDIKAN KAB. BANDUNG BARAT
MUSYAWARAH GURU MATA PELAJARAN
(MGMP) PJOK – SMP KAB. BANDUNG BARAT
Sekretariat : SMPN 2 Padalarang Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB/PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali :

Nama Lengkap : .....................................................................................

Tempat tanggal lahir : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................

Adalah benar orang tua/wali dari :

Nama Lengkap : ....................................................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................
Sekolah Asal/Intansi : ....................................................................................

Dengan ini Menyetujui dan mengizinkan kepada putra/putri kami untuk mengikuti seleksi Cabor Karate
pada kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) tahun 2023 sebagai peserta dan saya
bertanggung jawab penuh jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam seleksi tersebut, yaitu saya
tidak akan menuntut kepada penyelenggara dan atau pihakmanapun, dan akan saya selesaikan secara
kekeluargaan.

Demikian surat pernyataan izin/tanggung jawab ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Bandung Barat, Mei 2023

Yang diberi izin Yang bertanggung jawab
Orang tua/wali

Materai
10.000

................................................. .................................................