Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMAD RIF’AT HUSNUL KHULUQ
Tempat/Tanggal Lahir : GARUT, 16 DESEMBER 1991
Pekerjaan : GURU HONORER
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat Lengkap : Kp. Cibadak RT 01/ RW 08 Desa Cirawamekar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan Cipatat
Kelurahan Cirawamekar
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………… 2022

Mengetahui Yang menyatakan
Ketua/Pengurus RW/RT
………………………..………….

DEDI MUHAMAD RIF’AT H K