Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : A DEDE DAELAMI

Tempat/Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 18-11-1990

Pekerjaan : WIRASWASTA

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : LAKI – LAKI

Alamat Lengkap : KP. LAMELUHUR RT/RW 014/005 DESA KARYAUTAMA

KEC. CIKEDAL KAB. PANDEGLANG - BANTEN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah


Kecamatan Cikedal Desa Karyautama.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Karyautama, 02 September 2022


Kepala Desa Karyautama Yang Menyatakan

NANA SUMARNA A DEDE DAELAMI

Anda mungkin juga menyukai