Anda di halaman 1dari 1

SI'XAT PEBITYATAAH ?EilPA?

TIITGGAL

Yilng bertanda tangan di barvali ini:

Nama A DEDE DAELAMI

Tempat/Tanggal Lahir PANDEGLANG, 18- 1 1- 1990

Pekerja.an WIRASITIASTA

Agama ISLAM

Jenis Kelamin LAKI _ LAKI

Alamat Lengkap KF. LAMELUHUR RT/RUT O14IOS5 I}ESA KARYAUTAMA

KtrC. CiKEDAL KAB. PANDEGLANG - BANTEN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di rryi1a_r,.ah

Kecamatan Cikedal Desa Karyautama.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan setragaimana mestinya.

Iiaryautama, A2 September 2022


Yang fu{envatakan

@^'1"*
A DEDE DAELAMI

Anda mungkin juga menyukai