SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJALANI TINDAK PIDANA PENJARA

KURUNGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Bangsa/Agama :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

“TIDAK PERNAH MENJALANI TINDAK PIDANA PENJARA KURUNGAN”

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai persyaratan untuk menjadi
Perangkat Desa Tanjung Raja Selatan sebagai Kaur Keuangan untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Tanjung Raja Selatan, 2022

Yang membuat pernyataan
Mengetahui,

Maya Srihartati

Nomor : /KD-TRASEL/2022
Nomor: /KEC/TRA/2022 Tanggal : 2022
Tanggal : 2022 Mengetahui,
Mengetahui Kepala Desa Tanjung Raja Selatan
Camat Tanjung Raja

Lukman Azis, S.Sos

NIP.741758978971878175 Maya Srihartati