Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ST. KURNIASARI

Tempat/Tanggal Lahir : Tanetea, 11 OKTOBER 1990

Pekerjaan : OPERATOR BPP&KB Kecamatan Bajeng Barat

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : TAMATTIA DESA MANDALLE KEC. BAJENG BARAT

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan


Bajeng Barat Kelurahan/Desa Mandalle.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagai syarat mengikuti rekruitmen calon petugas Registrasi Sosial
Ekonomi (Regsosek) Tahun 2022.

Mengetahui Mandalle, 05 September 2022

Kepala Desa/kelurahan Yang menyatakan

SAINAL ST. KURNIASARI


*SLS : Satuan Lingkungan Setempat (RT/RW/Desa/Kelurahan), ttd dan CAP

Anda mungkin juga menyukai