SATUAN BRIMOB DAERAH SUMATERA SELATAN

BATALYON D PELOPOR
KOMPI 1

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

a. Nama : MUHAMMAD ANDIKA
Tempat/ tgl lahir : PALEMBANG / 27-11-1994
Pekerjaan : TNI
Agama : ISLAM
Alamat : JALAN SUKARELA NO.619 RT 06 RW 02 KOTA PALEMBANG
Sebagai Orang tua/wali dari calon suami :
Nama : RAHMATULLAH
Tempat/ tgl lahir : PALEMBANG / 02-10-1998
Pekerjaan : POLRI
Pangkat/ Nrp : BRIPDA / 98100647
Jabatan : BA.REGU 1 TON 1 KOMPI 1 YON D POR
Kesatuan : SATBRIMOB POLDA SUMSEL
Alamat : JALAN SUKARELA NO.619 RT 06 RW 02 KOTA PALEMBANG

b. Nama : UJANG EDWAR

Tempat/ tgl lahir : LUBUKLINGGAU / 11-06-1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : JALAN KIKIM RT 01 RW 00 KOTA LUBUKLINGGAU
Sebagai Orang tua/wali dari calon istri :
Nama : YULIANI UTAMI.AMD.KEP
Tempat/ tgl lahir : LUBUKLINGGAU / 22-07-2000
Pekerjaan : PERAWAT
Pangkat/ Nip :-
Jabatan :-
Kesatuan :-
Alamat : JALAN KIKIM RT 01 RW 00 KOTA LUBUKLINGGAU

Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak/keponakan/adik kami melangsungkan perkawinan sesuai
pilihannya sebagaimana tersebut di atas.
2. Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.

Pali, Desember 2022

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON SUAMI ORANG TUA/WALI CALON ISTRI

MUHAMMAD ANDIKA UJANG EDWAR

MENGETAHUI :
Plh. KASUBBAGRENMIN
SATBRIMOB POLDA SUMSEL

DEDDY NOPANSAH, A.Md

INSPEKTUR POLISI DUA NRP 84101892