KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

RESOR KOTAWARINGIN BARAT

SURAT KETERANGAN
TANDA LAPOR KEHILANGAN
Nomor : SKTLK/ 2533 /X/YAN.2.4/2022/SPKT

------ Yang bertanda tangan dibawah ini saya : --------------------------------------------------------------

----------------------------------------- CECEP LANG LANG BUANA -----------------------------------------
Pangkat INSPEKTUR POLISI DUA NRP 72090584, Jabatan KANIT SPKT III Selaku Penyidik
pada Kantor Polisi tersebut diatas, menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pada Hari Selasa
Tanggal 04 Oktober 2022 Skj. 17.30 Wib, telah datang ke Sentra Pelayanan Kepolisian
Terpadu (SPKT) Polres Kobar seorang Laki-laki Warga Negara Indonesia yang mengaku : ------

Nama : NORBAITI
Tempat / Tgl Lahir : Pangkalan Bun , 20 April 1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abdul Ancis RT. 09 Kel. Mendawai Kec. Arsel Kab.
Kobar Prov. Kalteng.

Melaporkan bahwa telah kehilangan/rusak/terbakar surat - surat / Barang penting ------------------

- 1 (Satu) Buah KTP Kab. Kobar dengan NIK . 6201022404080043 an. NORBAITI
          Hilang / terbakar : Di Sekitar Jalan P. Diponegoro Pangkalan Bun
Terjadi pada : Hari Minggu Tanggal 02 Oktober 2022
Kerugian atas Nama : Pelapor tersebut diatas
Alamat : Jl. Abdul Ancis RT. 09 Kel. Mendawai Kec. Arsel Kab.
Kobar Prov. Kalteng.
          
Demikian Surat Laporan Kehilangan ini dibuat berdasar keterangan terlampir, sehingga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, namun bukan sebagai pengganti aslinya.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTAWARINGIN BARAT PELAPOR,

KA SPKT III

NORBAITI

CECEP LANG LANG BUANA

INSPEKTUR POLISI DUA NRP 72090584

Catatan : Surat Keterangan ini berlaku 1 (satu) Bulan

 SURAT PERNYATAAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DWI RAHMANTO WIBOWO

Tempat, tanggal lahir : JEMBER 20 SEPTEMBER 1980
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jalan Achmad Wongso BTN bukit Permata A9 pangkalanbun Kalteng

Sebagai walisantri dari:

Nama : CALISTA HUMMAIRA SYAQIEF
Kelas : 11
Kamar : Maryam

Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri selama 14

hari
terhitung mulai tanggal 23 Juli 2021 sampai 05 agustus 2021 guna persiapan
menuju
ke Pondok Pesantren Ar-Rohmah Putri Malang.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Pangkalanbun 05 agustus 2021

Orang tua/Wali

( Dwi Rahmanto Wibowo )